Alonso Quiceno Arias Md. GUÍAS MÉDICAS E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo La Virginia Alonso Quiceno Arias Md. 1

Alonso Quiceno Arias Md. DISPEPSIA E.S.E. Hospital San Pedro y San Pablo La Virginia Alonso Quiceno Arias Md. 2

 Plenitud Postprandial.  Saciedad Precoz.  Dolor Epigástrico. Dispepsia Se define como dispepsia, según los criterios de Roma III, a síntomas de dolor o molestia (disconfort), persistente o recurrente referidos a la parte central del abdomen. Estos síntomas pueden presentarse como únicos o por un conjunto, estando o no relacionados a la ingesta de alimentos. La molestia o disconfort, puede comprender síntomas de por lo menos 3 meses de duración, con inicio por lo menos 6 meses antes, con uno o más de los siguientes criterios:  Plenitud Postprandial.  Saciedad Precoz.  Dolor Epigástrico.  Ardor Epigástrico Y: Ninguna evidencia de enfermedad estructural (incluida la endoscopia digestiva alta) que pueda explicar los síntomas. 3

Dispepsia El dolor o ardor como síntoma dispéptico, debe ser diferenciado de la pirosis, considerado como síntoma de los trastornos funcionales esofágicos. Así como también el dolor del síndrome de intestino irritable; sobre todo en pacientes en los que pueden coincidir con uno o ambos trastornos. Estos síntomas, sin considerar ya la pirosis, se presentan en 25% de la población adulta, con observaciones de ser menos prevalente en la tercera edad y discretamente mayor en mujeres que en varones. 4

Dispepsia Las dispepsias de acuerdo a los criterios de ROMA III, se catalogan en dispepsias orgánicas y dispepsias Funcionales o no orgánicas, llamadas anteriormente dispepsias ulcerosas y dispepsias no ulcerosas respectivamente. Dentro de esta catalogación es de importancia mencionar que las dispepsias que aún no han sido sometidas a estudio, al no existir síntomas o signos de alarma, son clasificadas como dispepsias no investigadas. 5

Dispepsia Las dispepsias funcionales corresponden a una de las cuatro categorías de los trastornos funcionales gastroduodenales de la clasificación del consenso de Roma III, categoría que ha sido subdividida en dos síndromes, en razón de la heterogeneidad de síntomas que la componen: Síndrome del distrés postprandial, en el que predominan las molestias o el disconfort abdominal más que el dolor como síntoma, asociados a trastornos de motilidad gastroduodenal. Síndrome del dolor epigástrico, en el que predominan el síntoma dolor y/o ardor. 6

Dispepsia no investigada. CLASIFICACIÓN Y CAUSAS Dispepsia no investigada. Entran dentro de este grupo todos los pacientes que presentan por primera vez síntomas de dispepsia y aquellos pacientes que presentan síntomas recurrentes y a los cuales no se ha realizado una endoscopia y no existe un diagnóstico concreto. Dispepsia orgánica. Cuando existen causas orgánicas que explican los síntomas de dispepsia y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. Se han identificado diversas causas de dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única causa de dispepsia orgánica, por lo que se debe evitar el término de dispepsia ulcerosa como sinónimo de dispepsia orgánica. Dispepsia funcional. Cuando tras realizar la exploración y análisis al paciente con dispepsia no se le observa ninguna causa orgánica o proceso que justifique la sintomatología. En este caso no es apropiado el término de dispepsia no ulcerosa, ya que ésta es un diagnóstico de exclusión una vez descartada las diversas enfermedades orgánicas posibles. 7

Dispepsia 8

Dispepsia Epidemiología La prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general varía entre el 8 y el 54%, los estudios cuya definición de dispepsia es más imprecisa encontraron porcentajes más elevados. La dispepsia se considera uno de los motivos de consulta más frecuente en Atención Primaria. Se estima una prevalencia del 8,2% entre la población atendida en la consulta de Atención Primaria. No obstante, aproximadamente el 50% de las personas que presentan síntomas de dispepsia no acuden a su médico, y muchas de ellas optan por la automedicación. El estudio DIGEST refiere que hasta un 27% de las personas que presentan síntomas gastrointestinales superiores se automedican con antiácidos y/o antagonistas de los receptores H2 (anti-H2). La etiología más común, tomando como base los resultados de la dispepsia investigada con endoscopia, es la dispepsia funcional (60%), seguida de la úlcera péptica (15-25%), la esofagitis por reflujo (5-15%) y el cáncer de esófago o de estómago (< 2%). 9

Factores de riesgo para la dispepsia funcional Epidemiología Factores de riesgo para la dispepsia funcional Los trastornos psicológicos y psiquiátricos presentan una asociación con la dispepsia funcional. Diversos estudios han mostrado que existe una asociación entre los diversos problemas de salud mental (ansiedad, depresión, estrés crónico, hostilidad, somatización, crisis de pánico, etc.) y la dispepsia funcional. La infección por H. pylori no parece ejercer un papel importante en la dispepsia funcional. La evidencia disponible indica que no existe una asociación fuerte entre el H. pylori y la dispepsia funcional, pero esta evidencia no es suficiente para confirmar o refutar la existencia de una modesta asociación. Para determinados factores de riesgo, los resultados disponibles son contradictorios. Mientras que algunos estudios han demostrado asociación con el café, el tabaco, la obesidad, las clases sociales más desfavorecidas y los eventos vitales estresantes recientes, otros estudios no han demostrado tal asociación. 10

Dispepsia Criterios Diagnósticos Evaluación Clínica El diagnóstico médico tradicional de las enfermedades requiere de la observación de anormalidades anatómicas y fisiológicas; y luego, de la descripción de síntomas y signos de una enfermedad determinada. Entonces los médicos pueden predecir el diagnostico anatómico por reconocer estos síntomas y signos en sus pacientes. En el caso de las enfermedades funcionales tal proceso es imposible. Puesto que no hay defectos fisiopatológicos observados, solo sabemos de la existencia de la alteración a través de lo referido por los pacientes. El proceso para definir estas alteraciones de patología desconocida representa el cambio substancial en el pensamiento de los médicos que se concentran en la ciencia básica y la evidencia palpable. Durante mucho tiempo, las enfermedades funcionales fueron descritas por lo que no son, en vez de, entidades verdaderas. Un abordaje así no puede proveer al paciente de un diagnóstico, además de que genera consultas y pruebas innecesarias. Por lo tanto es fundamental la relación médico paciente, el tener claro que el paciente tiene síntomas y signos, que son reales para él y que deben ser importantes para el médico. 11

Dispepsia Criterios Diagnósticos Evaluación Clínica Los criterios de Roma apuntan a que luego de una buena anamnesis y un buen examen clínico, fundamentados en el escenario de riesgo del paciente, se oriente a descartar elementos de sospecha de un problema orgánico o de un problema severo y concentrar los esfuerzos a través de los criterios en una buena aproximación diagnóstica, para su apropiado manejo y seguimiento. En La evaluación clínica inicial de las dispepsias , se debe considerar si el paciente presenta causas de dispepsia orgánica, considerando si está usando medicaciones que pueden producir dispepsia, como digoxina, Aines, antibióticos, etc. Las dispepsias funcionales se han clasificado en síndromes según sus síntomas dominantes con base en posibles factores fisiopatológicos, así el síndrome de dolor epigástrico se caracteriza por eventos de dolor epigástrico que puede o no aliviar con antiácidos o con alimentos, mientras que el síndrome de distrés o molestia postprandial se caracteriza por síntomas de plenitud postprandial, saciedad temprana asociándolo a trastornos de la motilidad gastroduodenal. Existen también pacientes con sobreposición de síntomas, en los que los estudios de alteraciones fisiológicas de tipo motora o sensorial no muestran características distintivas entre ellas. 12

Criterios diagnósticos de la dispepsia funcional Deben estar presentes: 1. Uno o más de: a. Plenitud postprandial que produce molestia b. Saciedad precoz c. Dolor epigástrico d. Ardor epigástrico 2. Sin evidencia de alteraciones estructurales (incluyendo endoscopia digestiva alta) que puedan explicar los síntomas. Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. 13

Criterios diagnósticos del síndrome del distrés postprandial Dispepsia Criterios Diagnósticos Criterios diagnósticos del síndrome del distrés postprandial Deben estar presentes uno o más de los siguientes: 1. Plenitud postprandial que produce molestia, ocurre después de una comida de cantidad normal, y ocurre varias veces por semana. 2. Saciedad precoz que impide terminar una comida de cantidad normal y ocurre varias veces por semana. Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. ● También pueden estar presentes hinchazón abdominal en la parte superior del abdomen, náuseas postprandiales o eructos excesivos. ● Puede coexistir el síndrome del dolor epigástrico. 14

Criterios diagnósticos del síndrome de dolor epigástrico Dispepsia Criterios Diagnósticos Criterios diagnósticos del síndrome de dolor epigástrico Deben estar presentes todos de los siguientes: 1. Dolor o ardor localizado en el epigastrio de intensidad al menos media y un mínimo de una vez por semana. 2. El dolor es intermitente. 3. No se generaliza ni se localiza en otras regiones del abdomen o el tórax. 4. No mejora con la defecación ni el ventoseo. 5. No cumple criterios diagnósticos para los trastornos funcionales de la vesícula biliar o del esfínter de Oddi. Los criterios deben cumplirse durante los últimos 3 meses y los síntomas haber comenzado un mínimo de 6 meses antes del diagnóstico. 15

Dispepsia Criterios Diagnósticos Evaluación Clínica Una vez que el diagnostico por exclusión de dispepsia funcional es confirmado por una buena evaluación inicial integral, con una apropiada anamnesis y exploración clínica nos puede ayudar a optimizar el proceso diagnóstico de la dispepsia, identificando a los pacientes con bajo riesgo de tener una dispepsia orgánica, que podrían ser valorados adecuadamente sin necesidad de realizar pruebas diagnósticas invasivas y/o derivaciones al especialista. La importancia de este objetivo radica en la necesidad de no dejar de diagnosticar a los pacientes con una úlcera péptica, un cáncer u otra patología orgánica y, a la vez, disminuir las cargas de la endoscopia, adecuar las listas de espera, reducir las endoscopias en las que no se encuentran lesiones objetivables y, en definitiva, utilizar de manera adecuada los recursos disponibles. 16

Dispepsia Criterios Diagnósticos Evaluación Clínica Una historia clínica detallada debe guiarnos a la hora de establecer la orientación diagnóstica entre las diferentes causas digestivas o extradigestivas de la dispepsia. En ocasiones, una primera valoración nos permitirá sospechar la presencia de otras enfermedades y descartar aquellas que también se presentan con síntomas compatibles con la dispepsia, como es el Reflujo Gastro Esofágico y el Síndrome de Intestino Irritable. Una historia clínica minuciosa y una detallada exploración física son fundamentales en la evaluación del paciente con dispepsia, aunque por si solas no van a darnos un diagnóstico específico. En la historia clínica debe comprobarse cuándo se produjo el inicio de los síntomas, la duración, localización e irradiación del dolor, así como la sintomatología asociada, hábitos tóxicos e ingestas medicamentosas. 17

Dispepsia Criterios Diagnósticos Evaluación Clínica Una historia previa de síndrome constitucional, masa abdominal o anemia nos orientará más hacia el cáncer gástrico mientras que una historia larga de dolores episódicos hacen más probable el diagnóstico de dispepsia funcional o úlcera péptica, siendo está más frecuente cuando el dolor aumenta por la noche y se alivia con la ingesta. La historia clínica ha de recoger información sobre las características del dolor, la existencia de posibles transgresiones dietéticas y/o del estilo de vida (trabajo, tensiones personales, familiares sociales, tabaco, alcohol, etc.), la ingesta de fármacos (sobre todo AINEs), los antecedentes personales de úlcera péptica, cirugía gástrica e infección por H. pylori y la historia familiar de úlcera péptica. Así mismo, inicialmente es necesario valorar la presencia o no de signos y síntomas de alarma y la edad del paciente. Determinados hallazgos en la exploración física (palpación de masa abdominal, adenopatías, coloración anormal de piel y mucosas que sugieren anemia o ictericia, etc.) en ocasiones sí son útiles para diferenciar entre dispepsia funcional y orgánica. 18

Dispepsia Criterios Diagnósticos Ayudas Diagnósticas Las pruebas complementarias disponibles para el diagnóstico son: La endoscopia digestiva es más sensible que la radiología de contraste en la detección del cáncer gástrico precoz y de erosiones gástricas y duodenales, ya que permite la biopsia de cualquier lesión inmediatamente. El estudio radiológico podría reservarse para aquellos pacientes que rechazan o no toleran la endoscopia. La dispepsia, como síntoma, es la indicación más frecuente para referir el paciente a endoscopia; su realización por este hecho suscita mucha controversia, pues algunos estudios revelan un rendimiento bajo, sobre todo en menores de 45 años; sin embargo, en países como Japón y Colombia, donde la prevalencia del cáncer gástrico es alta, parecería una conducta apropiada recomendar endoscopia digestiva alta a los enfermos mayores de 45 años, con síntomas dispépticos de reciente aparición y no asociados a la ingestión de otros medicamentos (Recomendación grado B). En menores de 45 años debe tenerse claro un escenario de riesgo o un muy buen seguimiento para que una endoscopia agregue valor en el seguimiento del paciente. 19

Diagnóstico Diferencial Dispepsia Diagnóstico Diferencial Una buena primera valoración permite descartar aquellas enfermedades que también se pueden acompañar de síntomas de dispepsia. Cuando los pacientes presentan pirosis y regurgitación como síntomas principales, debemos considerar la ERGE. A pesar de la posible superposición de síntomas dispépticos con el S. Intestino Irritable, en los pacientes con dispepsia, las alteraciones de la frecuencia y/o consistencia de las deposiciones son poco significativas. Así mismo, es muy importante valorar el consumo de fármacos (AINEs). 20

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL: Los criterios de Roma III y la clasificación de las dispepsias, deberá orientar el enfoque del manejo, acá será clave el buen enfoque semiológico que se haya aplicado y la relación médico paciente. Medidas higiénico-dietéticas: Se debe recomendar dejar de fumar, evitar alimentos que causen molestias y empeoren los síntomas, evitar café, alcohol, AINES, etc. Antisecretores (antiH2 e IBP): Han demostrado en algunos estudios ser superiores al placebo en la desaparición o mejora de los síntomas de la dispepsia funcional, sin existir diferencias significativas entre ambos grupos. Si bien los IBP se muestran más eficaces entre los pacientes en los que predominan los síntomas de tipo ulceroso y en aquellos test + para Helicobacter pylori. 21

TRATAMIENTO DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL: Procinéticos: Podrían tener un moderado efecto en pacientes en quienes predominan los síntomas tipo dismotilidad. Fármacos antidepresivos, ansiolíticos y psicoterapia: Su uso podría ser beneficioso en la dispepsia funcional, pero no existen estudios concluyentes que avalen esta teoría. Gran parte de los pacientes no precisarán de ningún tipo de tratamiento una vez descartado el origen maligno de sus síntomas, que es lo que les lleva a consultar en muchos casos. 22

Alonso Quiceno Arias Md. Muchas Gracias Alonso Quiceno Arias Md. 23