Radio distal Tadashi Tanaka, Chiba, Japan Rami Mosheiff - Israel

Objetivos - Patología - Perspectiva general - Evaluación radiológica - Clasificación - Tratamiento - Algoritmo del tratamiento - Técnicas quirúrgica - Complicaciones - Resumen

Fracturas del radio distal La fractura más común en todas las edades

Fracturas simples complejas Fracturas luxaciones espectro

Fracturas simples Fracturas complejas - Alta energía - Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo Fracturas complejas

Fracturas simples Fracturas complejas Mínimamente desplazadas Fracturas extra-articulares - Fracturas impactadas estables Fracturas complejas

Fractura del radio distal La lesión ósea más común en todas las edades Lesiones asociadas: - Lesión del ligamento EL (escafo-lunar) - Ligamento LG (lunato-ganchoso) i - Lesión del fibrocartílago triangular (FCT) - Fractura del escafoides

Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal 2 1 3 4 Báscula palmar : media 11°(1–21) → báscula dorsal Báscula radial : media 23°(13–30) 3) Longitud radial : media 10 mm 4) Discrepancia ulnar : 0±2 mm (comparada con el lado sano)

Evaluación radiológica 6 5 5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano) 6) Congruencia articular (escalón)

Barton (invertido) palmar Descripciones eponímicas — no son útiles Chofer Lesión del conductor al accionar la manivela Colles Barton dorsal Impactación por el semilunar (Sheck) Smith Barton (invertido) palmar Die-punch

Fractura de Colles “One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain. The deformity, however, will remain undiminished through life.” “Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere la movilidad, sin dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá toda la vida.” Abraham Colles, 1814 La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951)

Clasificación AO de Müller - 2 3 Tipo A : Extra-articular Tipo B : Articular parcial Tipo C : Articular completa Hueso Segmento distal Tipo B Tipo C Tipo A

palmar (invertida-B)) cúbito radio A2 A3 Tipo A Extra-articular A1 multifrag. simple sagital frontal Tipo B Articular parcial B2 B1 B3 borde dorsal (Barton) palmar (invertida-B)) articular simple articular multifrag. C1 C2 Tipo C Articular completa C3 metafisaria simple multifrag.

Clasificación de Melone 1993 - Identificar los tipos de lesión por impactación - Observar cuatro componentes

El concepto de las tres columnas Columna radial del radio distal Columna intermedia Columna cubital (ulnar) Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996

El concepto de las tres columnas Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996

Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Tratamiento - conservador Procedimiento obsoleto + posición de Cotton-Loder Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chino) + Reducción atraumática Posición neutra (antebrazo y muñeca) férula o yeso

Fracturas inestables - Conminución: - dorsal: más del 50% del diámetro - palmar: metafisaria - Desplazamiento inicial - báscula dorsal ≧ 20° - translación ≧ 10 mm - acortamiento ≧ 5 mm - Disrupción intrarticular - Fractura cubital asociada - Osteoporosis masiva Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso

Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

Agujas K percutáneas 10 m Fractura 23-C1. Hombre de 48 años - Mínimamente invasiva - Más barata - Fijación inestable? - Migración - Inmovilización (4–6 semanas)

Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Zona de colocación de los Schanz limitada Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Zona de colocación de los Schanz limitada Durante la inserción de los Schanz flexión completa de las MCF No distraer en exceso si es necesario, añadir agujas K u otros implantes Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Conminución metafisaria Lesión de tejidos blandos Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Desplazamiento radial de la estiloides del radio Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Smith, Barton Desplazamiento radial de la estiloides del radio Impactación de la superficie articular (die-punch, etc) Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Autoinjerto o sustitutos óseos (Cemento óseo, HA, etc) Fractura del radio distal No desplazada Desplazada Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Autoinjerto o sustitutos óseos (Cemento óseo, HA, etc) Prevención de un colapso posterior Reducción cerrada estable inestable desplazamiento 2º Yeso o férula Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Desplazamiento 2º Tratamiento funcional

Fractura 23-C3. Mujer de 54 años 1 mes tras la lesión RAFI limitada, hidroxiapatita (Norian) injerto, Agujas K y fijador externo

Fractura 23-C3. Mujer de 54 años 1 año y 8 meses postoperatorio

Fractura 23-C2, Gustilo tipo IIIA Mujer de 66 años Fijador externo Agujas K injerto óseo

Mujer de 66 años A los 2 años postoperatorios

Depende del tipo de fractura Fijación con placas ¿Accesos palmar o dorsal? Depende del tipo de fractura

Acceso dorsal ¿qué compartimiento? Estiloides radial - Estiloides cubital - Cabeza del cúbito y LT ¿qué compartimiento? Dorsal para la metáfisis Ventral para la superficie articular Which compartment you should choose? It depends on which part of the radius you want to see. Between the 1st and 2nd compartments for radial styloid, the 3rd compartment for dorsal metaphysis or central articular surface, and between 5th and 6th for ulnar styloid and so on.

Acceso extendido al túnel carpiano Acceso palmar Clásico acceso de Henry Acceso extendido al túnel carpiano From palmar side, there are two approaches. One is the distal part of classical Henry approach and the other extended carpal tunnel approach which gives more extensile exposure.

Fractura 23-B3 (invertida de Barton) Placa simple de sostén

Yeso Fractura 23-C3 Mujer de 64 años - Cizallamiento palmar + fx. metafisaria dorsal - Reconstrucción palmar: placa de sostén - Reconstrucción dorsal: fijador externo

Fractura 23-C3 Mujer de 84 años A los 2 años del posteroperatorio

Fractura 23-C3 Mujer de 84 años TH 84y f Fractura 23-C3 Mujer de 84 años A los 2 años del posteroperatorio 2y 1m

Placa de radio distal y LCP (locking compression plate) La placa “con tornillos bloqueados” ha cambiado la forma de tratar las fracturas del radio distal

Fractura 23-C3, Hombre de 58 años

Fractura 23-C3, Hombre de 58 años Aun en una fractura muy conminuta la estabilidad que se consigue con una placa de radio distal es satisfactoria. A los 16 meses del postoperatorio

KF 57y f Fractura 23-C3, mujer de 57 años

Dorsal approach Fractura 23-C3, mujer de 57 años 8 m - Visualización directa - Mayor irritación de los tendones extensores - Riesgo de rotura secundaria de los tendones 8 m

Complicaciones - Compresión del nervio mediano - DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos - Infección del trayecto de los Schanz - Colapso tardío - Rotura tendinosa - Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica, distracción excesiva

Evaluación radiológica Limitaciones funcionales Inclinación dorsal : ≧ 10° Inclinación radial : ≦ 10° Desplazamiento radial : ≧ 2 mm Acortamiento radial : ≧ 6 mm Discrepancia cubital : ≧ 3 mm Escalón : ≧ 2 mm

Resumen 1. Patología - Evaluación radiológica - Clasificación 2. Tratamiento - Algoritmo de tratamiento - Técnicas quirúrgicas - Complicaciones

Resumen Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de las fracturas intra-articulares - La reducción anatómica es extremadamente significativa para el pronóstico. - Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos apropiados - fijación externa o interna, e injerto óseo - placa con tornillos bloquedos