Dr. Alfredo R. Morán Jefe Programa Provincial de TBC Formas Críticas de TBC Dr. Alfredo R. Morán Jefe Programa Provincial de TBC

Caso Clínico Paciente sexo femenino. 68 años. Zona Rural de Maipú, Mendoza. Ama de casa. Peso 68,5 kg Talla 1,62 m IMC: 25,91 DBT tipo 2 con buen control metabólico, medicada con metformina 850 mg c/12 horas HTA medicada con enalapril 10 mg c/12 horas. Cáncer renal izquierdo en 2003 (Nefrectomía de riñón izquierdo). Quiste renal derecho. Colecistectomía-Histerectomía.

Caso Clínico MC: Expectoración hemoptoica Tos de 8 meses de evolución, irritativa y luego productiva mucosa y hemoptoica. Decaimiento, astenia, hiporexia, pérdida de peso de aprox 15 kg y sudoración nocturna.

Caso Clínico Por Mal Estado General se decide internación Se realiza: RX tórax Analítica Baciloscopía seriada de Esputo

Baciloscopía de esputo: negativa Caso Clínico RX tórax: infiltrado de segmento apical de LSD y de segmento anterior de LSD, colapso e infiltración del segmento apical de LID. Engrosamiento pleural derecho. Baciloscopía de esputo: negativa

Caso Clínico ¿Qué conducta adoptaría? A - Iniciar tratamiento específico antibacilar B – Tratamiento empírico para NAC C – Realizo Cultivo para BAAR y espero resultado D – Realizo FBC y BAL y espero resultado

Caso Clínico Diagnóstico de TBC pulmonar por BAL. Se deriva a Hospital J. N. Lencinas Diagnóstico de TBC pulmonar por BAL. Analítica de ingreso: Hto 41% GB: 10800 (0/74/01/0/22/3). VSG: 100 Glucemia: 1,13 Uricemia: 89,51 Hepatograma: normal. Ionograma: normal Coagulación: normal.

Caso Clínico Inicio con HRZE: R 600 mg/d H 300 mg/d Z 1600 mg/d y Terapia antibacilar categoría I Inicio con HRZE: R 600 mg/d H 300 mg/d Z 1600 mg/d y E 1600 mg/d.

Caso Clínico Considerando Baciloscopía Negativa Inicial controlo respuesta a tratamiento con… A - Baciloscopía de Esputo. B - Realizo FBC y BAL C - Rx Tórax y Clínica

Caso Clínico Muy buena evolución clínica, BTO a la medicación. Baciloscopía negativa luego de 20 días de tratamiento. Se realiza BAL a los 30 días de tratamiento: baciloscopía negativa Se realizó tratamiento por 2 meses hasta el 04/03/08. Mantenimiento con HR: H 300 mg/d y R 600 mg/d por 4 meses. Hasta el 28/07/08.

Caso Clínico

Caso Clínico 17/04/09 (a los 9 meses de fin tratamiento DOTS) Consulta por presentar tos y astenia. Baciloscopía: negativa. TAC: infiltrados multicavitados con engrosamiento pleural en región anterior de pulmón derecho. Se solicita FBC/BAL: BAAR (+++) 40/cpo. Se decide Internación (2°)

Caso Clínico Conducta??? A - Reinicio tratamiento como categoría 1 B - Realizo tratamiento como categoría 2 C - Espero resultado de Cultivo y Antibiograma para iniciar tratamiento

Caso Clínico Tratamiento antibacilar Categoría II Inicio con HRZE + C: R 600 mg/d H 300 mg/d Z 1600 mg/d y E 1600 mg/d. Ciprofloxacina 750 mg c/12 Horas. Mantenimiento con HRE: H 300 mg/d, R 600 mg/d, E 1600 mg/d. Se solicito Cultivo y Antibiograma

Caso Clínico Baciloscopía a los 20 días de tratamiento: M1 (+) 50 c/100 cpos M2 Negativo Se controlan 8 contactos Se da de alta. Continua DOTS en centro de salud y Control periódico con referente TBC en Domicilio Se retira C a los 2 meses y medio. Se retira Pirazinamida a los 3 meses.

Caso Clínico A los 3 meses de re-tratamiento antibacilar (1° fase) como categoría II, el referente observa: Astenia intensa T 38º C Tos y incremento de expectoración Nauseas y vómitos.

Caso Clínico Se decide internación (3°) Analítica: GB: 22300 (0/84/0/0/12/4). VSG 100. RX tórax: extensos infiltrados excavados en pulmón derecho con pérdida de volumen. Baciloscopía M1 (+++) 30 /cpo M2 (+++) 20 /cpo Se solicita cultivo por BACTEC con Antibiograma

Caso Clínico En esta internación continua igual esquema, negativiza baciloscopía, pasa a fase de mantenimiento con RHE R 600 mg/día H 600 mg/d E 1600 mg/d (9 meses) TAC: Tórax: patrón micronodular bilateral a predominio derecho. Tractos fibrosos secuelares, cavernas y engrosamiento pleural derecho. Abdomen: riñón derecho normal con imagen hipodensa quística de 2 x 1,8 cm. Ausencia de riñón izquierdo.

Caso Clínico Se da alta Hospitalaria con dos Baciloscopías negativas. Egreso 24/10/09 Diagnóstico: TBC pulmonar en paciente DBT inmunocompetente Categoría II.

¿Y el antibiograma?

Caso Clínico 27/10/09 por CONSULTORIO EXTERNO: Cultivo: desarrollo de Mycobacterium tuberculosis. Antibiograma: Isoniazida: 0,2 mg/l Sensible Estreptomicina: 4 mg/L RESISTENTE Rifampicina: 40 mg/L Sensible Etambutol: 2 mg/l Sensible Pirazinamida: Sensible

Caso Clínico En Marzo 2010 (a los 5 meses de tratamiento fase 2 cat II) Presenta: tos, expectoración, disnea CFII -III y sudoración nocturna. Baciloscopía: (+++) 30 /cpo Se solicita Nuevo BACTEC con Antibiograma. Informe preliminar de BACTEC: crecimiento de mycobacterium TBC.

Caso Clínico TAC: disminución de volumen de hemitorax derecho, colapso segmentario de LID con lesión cavitada. Engrosamiento plural a predominio del vértice y patrón en árbol en brote en forma bilateral. Bronquiectasias. Gases arteriales: pH 7.479 pCO2 44 pO2 80,8 SO2 96.7% HCO3- 33 Hto 31 TCO2 34.4 ECG: taquicardia sinusal

Caso Clínico Cual es su diagnóstico? A - TBC pulmonar Categoría IV B - TBC Multi - Resistente C - TBC XDR D - Re-Infección Exógena

Caso Clínico IC Neumonología 1: TBC crónica, sugiere tratamiento quirúrgico IC Neumonología 2: posibilidad de TBC multiresistente, esperar antibiograma y medicar. IC Cirugía Torácica: sugiere tratamiento quirúrgico.

PRIMERA INTERNACIÓN SEGUNDA INTERNACIÓN TERCERA INTERNACIÓN CUARTA INTERNACIÓN INGRESO Enero 2008 Abril 2009 Julio 2009 Marzo 2010 EGRESO Octubre 2009 ESTADIA 20 días 8 días 3 meses aprox. Diagnóstico TBC pulmonar categoría I TBC pulmonar categoría II TBC pulmonar categoría II - Sospecha de Resistencia TBC pulmonar categoría IV- TBC Crónica Baciloscopía (+++) por BAL (+++) 40 /cpo por BAL (+++) 30 /cpo por esputo Rx Tórax: RX Tórax: infiltrado segmento apical de LSD, de segmento anterior de LSD, colapso e infiltración del segmento apical de LID. Engrosamiento pleural derecho. RX tórax: extensos infiltrados excavados en pulmón derecho con pérdida de volumen pulmonar. TAC TAC: infiltrados multicavitados con engrosamiento pleural en región anterior de pulmón derecho. TAC: Tórax: patrón micronodular bilateral a predominio derecho. Tractos fibrosos secuelares, cavernas y engrosamiento pleural derecho. TAC: disminución del volumen de hemitorax derecho, colapso segmentario de LID con lesión cavitada. Engrosamiento plural a predominio del vértice y patrón en árbol en brote en forma bilateral. Bronquiectasias. Cultivo y Antibiograma Cultivo y Antibiograma Isoniazida 0,2 mg/l Sensible Estreptomicina 4 mg/L RESISTENTE Etambutol 2 mg/d Sensibile Rifampicina: 40 mg/L Sensible Pirazinamida: Sensible Cultivo: Mycobacterium tuberculosis. Antibiograma: Cultivo: desarrollo de Mycobacterium tuberculosis. Antibiograma: ?????

TBC MR 26/07/11 Nuevo Antibiograma recibido en 4° internación, de muestra de esputo: Rifampicina R Isoniacida R Estreptomicina R Etambutol S Pirazinamida S

Caso Clínico Esquema de Tratamiento por 18 meses E Z Kan Eth Levofloxacina se suspendio Kan a los 6 meses. Mejoría clínica y radiológica A marzo 2013: 3 Cultivos negativos.

INTERROGANTES ¿POR QUÉ NO RESPONDIA AL TRATAMIENTO? ¿TBC PULMONAR CATEGORÍA IV? TBC CRÓNICA vs TBC MULTIRESISTENTE ¿CONTINUAR CON EL MISMO ESQUEMA (HRE) ES CORRECTO? ¿DEBEMOS DECIDIR UN ESQUEMA EMPIRICO DE SEGUNDA LINEA ANTE UN SEGUNDO FRACASO? ¿EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO ES UNA OPCIÓN VALIDA? ¿DEBEMOS ESPERAR UN ANTIBIOGRAMA PARA TRATAR QUIRURGICAMENTE?

Muchas Gracias!!!