Resolución de casos de interpretación clínica del antibiograma Lorena López Cerero Felipe Fernández Cuenca

Interpretación según puntos de corte Caso 1: ITU por E. coli antibiotico CMI (mg/l) Interpretación según puntos de corte Lectura interpretada Amoxicilina >128 R Amox/clavulanico 8/4 S Piper/tazobactam 1/4 Cefuroxima Ceftazidima 0,125 ¿R? Cefotaxima 4 Ertapenem 0,06

CMI (mg/l) Ceftazidima Fallo terapeútico con ceftazidima Nº casos Fallo terapeútico con ceftazidima 8 2 4 5 1 10 0,5 3 Total < 4 15 3 (20%)

Caso: bacteremia por K. pneumoniae Resultado Interpretación (mg/l) Puntos de corte CLSI actual Amox/clavulánico >16/8 R Piper/tazobactam >64/4 Cefuroxima >16 Cefoxitina Ceftazidima Cefotaxima >8 Cefepime 8 S Aztreonam ≤1 Imipenem 2 Meropenem ≤2 Ertapenem

Pregunta 1 Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo: Habitual en esta especie Que corresponde un patrón imposible, hay que repetir el antibiograma Excepcional, habría que confirmarlo Poco frecuente, pero probable porque corresponde a una BLEE

Caso: bacteremia por K. pneumoniae Resultado Interpretación (mg/l) Puntos de corte CLSI actual Amox/clavulánico >16/8 R Piper/tazobactam >64/4 Cefuroxima >16 Cefoxitina Ceftazidima Cefotaxima >8 Cefepime 8 S Aztreonam ≤1 Imipenem 2 Meropenem ≤2 Ertapenem +clav >16 +clav >8

Caso: bacteremia por K. pneumoniae CLSI Enero 2010 CLSI Junio 2010 EUCAST Abril 2010 S R Amox/clav >16/8 ≤8/4 ≥32/16 >8 Piper/taz >64/4 ≤16/4 ≥128/4 ≤8 >16 Cefuroxima ≥4 Ceftazidima ≤4 ≥16 ≤1 >4 Cefotaxima >2 Cefepime 8 ≥32 Aztreonam Imipenem 2 ≤2 Meropenem 0,5 Ertapenem ≤0,5 ≥1 >1

Distribución de CMI para imipenem en K. pneumoniae

Pregunta 2 ¿Se podría tratar a este paciente con meropenem o con cefepime? Con meropenem porque según los puntos de corte es sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤2 mg/l). Es un fenotipo que nunca se ha descrito y debería repetirse el antibiograma y la identificación La CMI de imipenem es muy alta y debería descartarse la producción de una carbapenemasa Con cefepime es dudoso porque hay discrepancia entre CLSI (≤8 mg/l) y EUCAST (≤1 mg/l)

Halos de carbapenémicos <19 mm Test de Hodge Aislado problema control + Control-

Fallo terapeútico por VIM-1 29 pacientes con infección nosocomial por E. cloacae VIM-1 + VIM-1 - Nº pacientes 7 22 Tratamiento 5 imipenem 1 cefepime+AK Duración 23,6 días [10,3-36,8] 13,3 días [10,7-15,8] Recaídas 71,4% [54,3-88,5] 0%

Fallo terapeútico por VIM-1 Meropenem (mg/l) Caso Tipo de infección tratamiento CMI inicial CMI subpoblación 2971 bacteremia Meropenem+AK 0,12 2270 Piel/tejidos blandos Ciprofloxacina+AK 0,06 67110 ITU complicada Meropenem <0,12 3442 Abs intraabdominal Cefepime+GM 2 16 63016 Ertapenem 68722 Imipenem 67141 Imipenem+LVX Falcone et al. J Clin Microbiol 2009; 47 (11)

Caso: bacteremia por K. pneumoniae CLSI Enero 2010 Junio 2010 EUCAST Abril 2010 S R Ceftazidima >16 R ≤4 ≥32/16 ≤1 >4 Cefotaxima >8 R ≥128/4 >2 Cefepime 8 R ≤8 ≥4 Aztreonam ≤1 S ≥16 Imipenem 2 I/R ≤2 >8 Meropenem ≤2 I/R Ertapenem ≤0,5 ≥1 >1 Evitar la diseminación del plásmido Aislamiento del paciente Búsqueda de otros portadores en la unidad Limpieza terminal

Caso: bacteremia por K. pneumoniae Resultado WIDER Interpretación (mg/l) Puntos de corte actual Ac. Nalidíxico ≤16 S Ciprofloxacina 0,5

Pregunta 3 Revisando el antibiograma de este aislado de K. pneumoniae ¿Consideras que es un fenotipo: Habitual en enterobacterias Hay un error en el panel del WIDER, debería ser resistente a nalidíxico porque la CMI de ciprofloxacina es >0,125 mg/l Hay un error en el panel del WIDER, debería ser la CMI de ciprofloxacina ≤0,06 mg/l Es un fenotipo posible porque las CMIs de nalidíxico y ciprofloxacina no están relacionadas

Caso: bacteremia por K. pneumoniae Resultado WIDER Etest Interpretación (mg/l) Puntos de corte actual Ac. Nalidíxico ≤16 12 S Ciprofloxacina 0,5 Confirmación del fenotipo por otra metodología

Distribución de CMI para ciprofloxacina en K. pneumoniae

Caso: bacteremia por K. pneumoniae CMI CLSI Enero 2010 EUCAST Abril 2010 (mg/l) S R Ac. Nalídixico ≤16 >16 Ciprofloxacina 0,5 ≤1 >2 ≤0,5 >1

Pregunta 4 ¿Se podría tratar a este paciente con ciprofloxacina? Si, con seguridad porque la CMI está dentro del rango de sensible (CLSI ≤1 mg/l; EUCAST ≤0,5 MG/L) Si, con seguridad porque es sensible a ciprofloxacina y a ac. nalidíxico No, porque no concuerdan los datos de nalidíxico y de ciprofloxacina Si, con precaución y vigilando la evolución del paciente y tomando nuevas muestras

Determinantes de resistencia a quinolonas CMI (mg/l) CPM (mg/l) NAL CIP Salvaje 2 0,016 0,2 Qnr 4-16 0,125-0,5 3,2 AAC(6´)-Ib-cr 0,25-0,5 Qep 0,25 1 mutación GyrA 128 5 2 mutaciones GyrA >256 8-16

Fallo terapéutico por qnr CMI (mg/l) Aislado inicial Aislado final Ac. nalidíxico 16 >256 Ciprofloxacina 0,5 32 Mutaciones GyrA Ninguna Ser83Leu, Asp87Asn Mutaciones Parc Ser80Ile ITU comunitaria, 5 días con Norfloxacina

Asociación de Qnr con VIM-1 21 aislados (87,5%) vehiculizaban un plásmido con VIM-1 y QnrS1

Caso: bacteremia por K. pneumoniae CMI CLSI Enero 2010 EUCAST Abril 2010 (mg/l) S R Ac. Nalídixico ≤16 I ≤16 >16 Ciprofloxacina 0,5 I ≤1 >2 ≤0,5 >1 Añadir un comentario en el informe de resultados Evaluar según el cuadro clínico

Bacteriemia por P. aeruginosa de origen urinario Antimicrobiano CMI (mg/L) Interpretación Piperacilina 32 R Piperacilina/TAZ <=64 S Ceftazidima Cefepima 16 Aztreonam >=32 Gentamicina 2 Imipenem 8 I Meropenem Tobramicina 4 Amikacina Ciprofloxacino 1 Colistina

Fenotipo de resistencia natural AmpC cromosómica inducible AMP AMX-CLV CF-1 CF-2 CF-3 (excepto CAZ)

Fenotipo de resistencia adquirida Resistencia a cefalosporinas de amplio espectro (CAZ y FEP). Resistencia a aztreonam. Bajo nivel de resistencia a CP (imipenem>meropenem)

Posibles mecanismos de resistencia adquirida Poco probable (datos en contra): Sensibilidad a piperacilina/TAZ. Resistencia a aztreonam. Las carbapenemasas descritas en P. aeruginosa suelen ser metalo-beta-lactamasas, que no hidrolizan este antimicrobiano. Resistencia a imipenem es mayor que a meropenem. Producción de carbapenemasa

Detección fenotípica de CPasa Problemas detección fenotípica con EDTA, sobre todo si se hiperproduce AmpC. Test de Hodge IMP EDTA CAZ No hay datos sobre la utilidad del test de Hodge en BGNNF.

Hiperproducción de AmpC y pérdida de porina (OprD) 1) Datos a favor de hiperproducción de AmpC: a) Resistencia a ceftazidima, cefepima y aztreonam. b) Sensibilidad a piperacilina/TAZ. 2) Datos a favor de pérdida de OprD: CMI de imipenem alta (4-8 mg/L) pero inferior a la de meropenem (2 mg/L).

¿Interpretación categoría clínica carbapenemas? No cambiar categorías clínicas de imipenem ni meropenem. No se aconseja utilizar MPM (EUCAST y CLSI no dicen nada al respecto) porque existe la posibilidad de selección de mutantes que sobreexpresen la bomba de expulsión MexAB-OprM, incrementándose las CMIs de MPM (hasta niveles de resistencia clínica)

¿Actitud terapéutica? Cambiar imipenem por quinolonas (ciprofloxacino)

Caso 4: S. pneumoniae en hemocultivo Antibiótico CMI (mg/l) Interpretación según puntos de corte Interpretación Penicilina 0.006 S Ciprofloxacina 1 ? Levofloxacina R Eritromicina >16

Antibiótico CMI (mg/l) Penicilina 0.06 S Levofloxacina 1-1.5 S Eritromicina 0.5 S Levofloxacina > 32 mg/l Fallo terapéutico tras 4 días de tratamiento Norfloxacina R

Caso 4: bacteremia por S. aureus antibiotico CMI (mg/l) Interpretación según puntos de corte Lectura interpretada Oxacilina >4 R Ciprofloxacina >16 S Linezolid 8 I ? Eritromicina 512 Clindamicina Cloranfenicol 128