Emergencia y urgencias reumatólogicas Edwin Sanandres Jiménez Reumatólogo H.R.D.T

Puntos de interés Generalidades Enfoque diagnóstico de monoartritis aguda Artritis séptica Artritis por microcristales: gota aguda.

GENERALIDADES Con raras excepciones, cualquier alteración de las articulaciones puede presentarse inicialmente como una monoartritis. IMPORTANTE: identificar los pacientes que requieren una evaluación intensiva y tratamiento para evitar una rápida progresión de la enfermedad, como es el caso de la artritis séptica: “verdadera urgencia reumatológica”.

Definición Monoartritis aguda: < 6 semanas. Monoartritis crónica: > 6 semanas.

MONOARTRITIS AGUDA Historia clínica: La anamnesis del paciente y el examen físico son esenciales. Anamnesis: ANTECEDENTES PERSONALES: Traumatismos recientes. Episodios previos de artritis. Enfermedades reumáticas o no reumáticas previas. ANTECEDENTES FAMILIARES: espondiloartritis/EDTC.

MONOARTRITIS AGUDA Anamnesis: El comienzo agudo, de varias horas a dos días, es típico de la mayoría de las formas de artritis inflamatoria, y en particular de la artritis bacteriana y de la sinovitis por cristales.

MONOARTRITIS AGUDA Exploración física: Puede revelarnos artritis poliarticular, síndromes periarticulares (tendinitis, bursitis, celulitis) o artritis monoarticular verdadera.

MONOARTRITIS AGUDA Diagnóstico diferencial: Aunque el diagnóstico diferencial es extenso. Tres consideraciones más importantes: Infección. Artritis por microcristales. Comienzo de una artropatía inflamatoria potencialmente crónica.

Artritis monoarticular aguda Anamnesis y exploración física complementaria Síndrome periarticular Artritis monoarticular verdadera El examen cuidadoso revela artritis poliarticular ¿Trauma significativo o dolor óseo localizado? Sí

Artrocentesis ¿Derrame sinovial o inflamación? No Sí Aspiración guiada por ecografía, TC o RM Hma, VSG, exploración física ¿Derrame sinovial o inflamación? No Síntomas graves Sí Artrocentesis Leucocitos de líquido sinovial > 2.000/cm3 Artritis mecánica aguda (leucocitos de líquido sinovial < 2.000/cm3) Líquido sinovial hemático Artritis inflamatoria aguda Artritis no inflamatoria (A, alteración interna) RM

Artritis inflamatoria aguda (leucocitos del líquido sinovial > 2.000/cm3) Tinción de Gram + – Infección Gota, CPPD y/o superinfección Jóvenes: GC > staph > strep Ancianos: staph > strep > GC Inmunodeprimidos: staph, Gram –, otros org inusuales Examen de cristales – Hma, VSG, FR, ANA, título Lyme + Antibióticos empíricos durante 24 horas, esperar cultivos ¿Toxicidad sistémica? – CPPD, enfermedad de Lyme, artritis reactiva, enfermedad reumática sistémica Medicación antiinflamatoria; F/U en 24-48 horas; volver a aspirar la articulación si empeora

Artritis séptica no gonocócica Proceso infeccioso agudo monoarticular producido por invasión y multiplicación de m.o. piógenos en la cavidad articular. Rápida destrucción articular…..muerte. Inicio rápido: horas o días. 25 – 50%: Irreversibilidad de función articular.

Artritis séptica no gonocócica Epidemiologia: Incidencia: Población gral: 2 – 10 casos/100.000 hab/año. Pacientes con AR: 28 – 38 casos/hab/año. Tasa mortalidad en adultos: 10%.

Artritis séptica no gonocócica Vías de Penetración: Vía Hematógena: Foco infeccioso distante. No siempre aparente (niños) Vía directa: Punción articular Fractura Herida penetrante Contaminación adyacente: Osteomielitis Celulitis adyacente Abscesos

Artritis séptica no gonocócica FACTORES PREDISPONENTES: Enfermedad articular previa: AR Artritis por microcristales osteoartritis Enfermedades sistémicas: DM, NEO, IRC, hepatopatías, enfermedades autoinmunes (LES), anemia de células falciformes ( Inmunodepresión: HIV, TX inmunosupresor, transplante de órgano o MO. Traumatismos previos. Otros: Prótesis articular, alcoholismo, adicción a drogas IV.

Artritis séptica no gonocócica AGENTE ETIOLOGICO Niños menores: S. aureus, enterobacterias, estreptococo grupo B. Niños menores de 5 años: S. aureus, estreptococo grupo A (con vacunación H.I) H. influenzae (sin vacunación H.I) Adultos joven sexualmente activo: Gonococo. Adultos de todas las edades: S. aureus.

Artritis séptica no gonocócica AGENTE ETIOLOGICO: Infección inoculación directa: S. aureus, S. epidermidis. Fracturas abiertas: polimicrobiana. Artritis secundaria a mordeduras humanas, úlceras por decúbito o abscesos intraabdominales: anaerobios. Infección de prótesis articular: S. epidermidis, S. Aureus, bacilos G-, anaerobios. Usuarios de drogas IV: S. Aureus, P. aueruginosa

Artritis séptica no gonocócica MANIFESTACIONES CLINICAS: Aparición brusca. Fiebre, MEG. Ubicación: Rodilla : 40 – 50% Cadera : 13 – 20% Monoarticular Hombro : 10 – 15% (80%) Muñeca : 5 – 8% Tobillo : 6 – 8% Codo : 3 – 7% Poliarticular Rodillas (20%) Muñecas

Artritis séptica no gonocócica DIAGNÓSTICO: Estudio líquido articular. Tinción de Gram: 75% : cocos G+ (S. aureus) 50% : Bacilos G(-) < 20% : Gonococo Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos. Cultivo 90% positivos Menos del 50% positivo en gonococo. Hemocultivos, urocultivos. Hemocultivo (+) 50% de casos. Cultivo en medio Thayer-Martin de un frotis uretral, cervical, rectal o faríngeo: gonococo.

Artritis séptica no gonocócica TRATAMIENTO: Pilares: Drenaje del exudado purulento. ATB adecuado. Inmovilización de la articulacion afectada durante el periodo agudo. Reposo absoluto del paciente, obligatorio al inicio. Rehabilitación, superado la parte aguda.

TRATAMIENTO Drenaje de la articulación afectada Artrocentesis diaria. Drenaje quirúrgico. Cualquier articulación anatómica difícil de drenar. Extensión de la artritis a tejidos adyacentes. Falla de respuesta al tratamiento antibiótico y drenaje. Osteomielitis concomitante.

TRATAMIENTO TINCION GRAM ATB de ELECCIÓN COMENTARIO COCOS G+ Cefazolina 2g c/8h. Cefalotina 2g c/6h. Clindamicina 600mg c/6-8h. Vancomicina 1g c/12 h. Sin factores de riesgo. Con factores de riesgo. COCOS G- Ceftriaxona 2g IV/24h BACILOS G- Cefepime 2g c/8h Ceftazidima 2g/8h Imipenem 500mg c/6h. Meropenem 1g c/8h. ALERGICOS a BL. Aztreonam 2g c/8h Ciprofloxacino 400mg c/12h

Artropatía Por Cristales Grupo de “reumatismos” inducidos por la presencia de cristales en las articulaciones. Frecuentes Infrecuentes Urato monosódico Colesterol Pirofosfato cálcico dihidratado Oxalato de calcio Hidroxiapatita cálcica(artrosis) Fosfato En general las manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de artropatías por cristales pueden ser muy parecidas.

Concentración normal de urato Niños 3-4 mg/dl Adultos Aumenta 1-2 mg/dl Varones a partir de la pubertad Mujeres después de menopausia Estrógenos disminuyen reabsorción tubular de urato

GOTA Artritis aguda episódica. Asimétrica. Monoarticular/oligoarticular. Masculino. Mas frecuentes: 1° MTF. Tobillo. Muñeca. Rodilla. Codos.

HIPERURICEMIA ASINTOMATICA HISTORIA NATURAL HIPERURICEMIA ASINTOMATICA ARTRITIS GOTOSA AGUDA GOTA INTERCRITICA GOTA TOFACEA CRONICA

Gota: Diagnóstico Cristales con birrefringencia fuertemente negativa, bajo luz polarizada.

Gota CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Mas de un ataque de artritis aguda. La inflamación máxima se alcanza al primer día. Ataque de monoartritis. Enrojecimiento de la articulacion afectada. Inflamación y dolor de la 1° MTF. Artritis unilateral de la 1° MTF. Artritis tarsiana unilateral. Tofos. Hiperuricemia. Ausencia de M.O en el cultivo de liquido sinovial.

Artritis gotosa aguda Terapia inicial Corticoides intraarticulares. AINEs Colchicina: mayor beneficio si se usa en las 12 a 36 horas del inicio del cuadro. Corticoides intraarticulares. No iniciar fármacos hipouricemiantes