Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Dra. Pilar Tornos Hospital Vall d´Hebron Barcelona Pamplona, Noviembre 2006

Manejo de la endocarditis infecciosa Tratamiento antibiótico, bien estandarizado para los microorganismos mas habituales Cirugía en los casos adecuados y en el momento preciso Pese a éllo las cfras de mortalidad parecen no disminuir

Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula nativa Guías ACC/AHA 2006 Clase I EI e IC EI + IM o IA severas y signos de mala tolerancia hemodinámica (cierre mitral precoz, HTP) EI producida por hongos u otros microorganismos muy resistentes EI complicada con absceso perianular o lesiones destructivas (fistulas, perforación mitral con EI aortica, infección interfibrosa) Clase IIa EI con embolismo recurrente y persistencia de vegetaciones Clase IIb EI con vegetaciones móbiles > 10 mm

Cirugía en la endocarditis infecciosa activa sobre válvula protésica Guías ACC/AHA 2006 Clase I Consulta con cirujano cardíaco EI protésica+ IC EI protésica+dehiscencia protésica EI protésica+ obstrucción o empeoramiento de regurgitación EI protésica+absceso Clase IIa EI protésica+bacteriemia persistente o embolismo recurrente Recidiva de EI protésica Clase III Cirugía no indicada en EI protésica no complicada por microorganismo sensible

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Diagnósticos tardíos Diagnósticos difíciles Formas muy virulentas Pacientes polipatológicos (VIH, IRC en diálisis, MP)

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Diagnósticos tardíos Evaluación y manejo de la EI (guias ACC/AHA 2006) Clase I En pacientes con riesgo de EI y fiebre sin causa aparente de mas de 48 h deben practicarse al menos 2 series de hemocultivos Clase III En pacientes con riesgo de endocarditis no deben administrarse antibióticos en caso de fiebre sin causa aparente antes de la obtención de hemocultivos Problemas: Mas del 60% de EI actuales no son previamente conocidos como portadores de cardiopatías de riesgo (Tornos P, Eur Heart J 2005) Los pacientes con riesgo de EI y fiebre suelen ser atendidos por médicos de asistencia primaria. El cuadro clínico inicial puede ser muy banal y la EI es una enfermedad rara.

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Diagnósticos tardíos Posibles vías de mejora: Instrucción a los pacientes de riesgo de lo que deben y no deben hacer en caso de fiebre Actuación rápida, con hemocultivos y ecocardiograma, ante todo caso de sospecha En pacientes sin cardiopatía de riesgo aparente el diagnóstico precoz es especialmente difícil

Formas con hemocultivos negativos Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Diagnósticos difíciles Formas con hemocultivos negativos Recordar la necesidad de hacer serologías Iniciar tratamiento si la sospecha es firme, mientras se buscan diagnósticos alternativos Ecocardiogramas difíciles Falsas imágenes (strands) Trombos vs vegetaciones

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Formas muy virulentas Moreillon P. Lancet 2004;363:139

Infective Endocarditis Microbiology 71 78 Hemoc before AB Rx (%) % Iung B, Tornos P, Gohlke-barwolf CH et al. Eur Heart J 2003

Outcome predictors in IE Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE Independent predictors of in-hospital death: Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80) Hasburn R. JAMA 2003;289:1933 Prospective cohort of 267 consecutive patients with IE Independent predictors of in-hospital death: Diabetes OR 2.48 (CI 1.42-4.96) S aureus OR 2.06 (CI 1.01-4.20) APACHE II score OR 1.07 (CI 1.01-1.12) Embolic event OR 2.79 (CI 1.15-6.80) Chu VH. Circulation 2004;109:1745

S. aureus IE MORTALITY Tornos et al Arch Intern Med 1998

Acute IE. Diagnosis Importance of aggresive evaluation in patients with Staphylococcus bacteremia Emerging importance of IV catheters as a source of IE Author/year S aureus bacteremia. Nº % IE Epersen F, 1986 119 55% Roder BL, 1999 260 32% Figuereido LT, 2001 172 18% Abraham J, 2004 104 31.7% Arch Intern Med 1986;146:1118 Arch Intern Med 1999;159:462 Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2001;43:213 Am Heart J 2004;147:536

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Pacientes pluripatológicos Cabell CH et al. Arch Intern Med, 2002

Problemas en el manejo de la endocarditis infecciosa Comentarios La EI sigue siendo una enfermedad dificil: Siguen existiendo problemas de diagnóstico, bien por falta de reconocimiento de los síntomas o porque los hemocultivos son negativos o porque los ecocardiogramas son de difícil interpretación. Por otra parte los pacientes son cada vez mas complejos y polipatologicos y los microorganismos responsables cada vez mas agresivos. La cirugía muchas veces es la mejor opción terapéutica, pero el momento adecuado sigue siendo dificil de definir