Cambios en el abordaje del error en medicina Dr.José M.Ceriani Cernadas Departamento de Pediatría

“La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error “La lección más fructífera es la conquista de nuestro propio error. Quien refusa a aceptarlo, podrá ser un buen especialista, pero no un gran erudito. Aquel que sienta vergüenza de su error, luchará para no reconocerlo y admitirlo, lo cual significa que estará luchando contra su mayor logro interior”. Goethe, Máximas y Reflexiones.

Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días Magnitud del problema De los pacientes hospitalizados en NY, 4% (98.609) sufrieron iatrogenia severa (70% por error) y 14% fallecieron. En todo EE.UU equivaldría a unos 70.000 pacientes muertos ese año por errores. Harvard Medical Practice Study, N Engl J Med 1991; 324:377-84, 370-6.

Study finds US paediatric medical errors kill 4500 children a year in USA Anne Harding, New Jersey BMJ 2004;328:1458 (19 June),

Improving Patient Safety — Five Years after the IOM Report Drew E. Altman, Ph.D., Carolyn Clancy, M.D., and Robert J. Blendon, Sc.D. N Eng J Med Volume 351:2041-2043 November 11, 2004

¿Por qué el error es tan frecuente? No sorprende la alta frecuencia del error en medicina, una actividad humana compleja y llena de incertidumbres. El ser humano es mucho más impredecible que cualquier máquina. Hay escasa información sobre el problema. En Escuelas de Medicina y en Residencias es un tema poco mencionado. “De eso no se habla”

¿Por qué el error es tan frecuente? (II) Para muchos médicos y enfermeras el error es poco frecuente y solo le sucede a los incompetentes. Sin embargo, ocurre en todos, aun en los más hábiles y con más conocimientos. Se tiende a minimizar el problema.

N Engl J Med 2002;347:1933-40

N Engl J Med 2002;347:1933-40

¿Por qué el error es tan frecuente? (III) Se refuerza la “infalibilidad”. Esto lleva a ocultar el error en vez de admitirlo. (deshonestidad intelectual) Los médicos suponen que aceptar el error hará que lo tilden de incompetente. Para evitar este oprobio es mejor ocultarlo o responsabilizar a otro, incluso al paciente.

¿Por qué el error es tan frecuente? (IV) El error es mal visto y se vive como un fracaso. Se esperan medidas punitivas y/o ser señalados como irresponsables. No se supone que haya comprensión y apoyo. Por todo lo expuesto es que médicos y enfermeras tienen una gran dificultad en enfrentar el error humano

El abordaje médico para prevenir el error (I) El abordaje tiene el estilo de la infalibilidad. “si médicos y enfermeros están bien entrenados y poseen conocimientos, no cometerán errores”. No es así, ya que el error es propio de la actividad humana y no es controlado por los individuos.

El abordaje médico para prevenir el error (II) Es reactivo, los errores son percibidos cuando producen daño en el paciente. La corrección enfatiza lo individual. Las medidas correctoras son de forma y no de fondo. Para esto “es necesario reconocer que tanto el sistema como los individuos contribuyen al problema”

Teoría del queso gruyere (Reason)

para solicitar medicación se daña paciente un medicamento La historia de un error El sistema de fax para solicitar medicación se daña   El enfermero da al paciente un medicamento al que es alérgico Enfermero toma medicación prestada de otro enfermo El paciente muere El tubo del sistema para obtener medicamentos se daña Reason

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (I) Un aforismo dice “los médicos aprendemos más de nuestros errores que de nuestros aciertos”. Sin embargo, eso sería un proceso lento, penoso e inaceptablemente costoso para los pacientes. Las experiencias erróneas deben ser conocidas, para que todos aprendamos de las mismas.

Cambio del modelo: “el aprender de nuestros errores” (II) El que comete un error cree –que su acción o juicio– son correctos, y esa creencia persistirá hasta no percatarse del mismo. Ahí se puede corregir, pero muchas veces el error es irreparable, y entonces:  el único y necesario beneficio será la prevención de errores similares en el futuro

Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces. Bertrand Russell

Cambio del modelo: “la actitud crítica” Es admitir que nos equivocamos y discutir los factores que llevaron al error (no es lo usual) “Ninguna actitud falible es más importante y menos entendida que la falibilidad en la medicina La propensión del médico hacía un error, es negarlo, tal vez porque es tan intensamente temido.” (Gorowitz y Mac Intyre)

McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23 “Debemos saber como aprendemos de nuestros errores y como los detectamos, y eso nos ayudará mucho a comprender que poco es lo que conocemos y a lograr una actitud más crítica.” Karl Popper McIntyre N, Popper K. BMJ 1983; 287: 1919-23

Comité de Seguridad del Paciente Departamento de Pediatría

Integrantes Jefe Departamento de Pediatría Enfermera Jefe de Terapia Intensiva Enfermera Jefe de Neonatología Jefe Terapia Intensiva pediátrica Jefe Sector de internación clínica Médico coordinador área informática Médico de planta de Hospital de día Médico de planta de Neonatología Subjefe de Neurocirugía Jefe de Residentes Farmacéutica Médico de planta de ambulatorio

Fundamentos y motivaciones para su creación Los errores constituyen un grave problema en la práctica de la medicina y son muy frecuentes. El enfoque médico tradicional es inapropiado Es necesario encarar el error institucionalmente, promover un cambio de cultura y enfatizar las estrategias de seguridad basadas en el sistema. Noviembre 2001

Actividades Primera etapa  necesidad de tomar conciencia del problema y de modificar sustancialmente el modelo clásico.  generar un cambio de cultura hacia el error y promover una actitud más crítica.  suprimir el tradicional estilo punitivo. Segunda etapa: magnitud del problema. Tercera etapa: estrategias de prevención.

Acciones principales Conferencias,reuniones, talleres, revisiones, etc. Intercambio con Hospitales del exterior. Publicaciones y página web del Hospital Italiano. Estudio transversal sobre errores de medicación. Presentación en Congresos y Simposios. Los 10 pasos para prevenir errores de medicación. Comunicación anónima del error.

Tarjetas de los 10 pasos

Prevalencia de errores de medicación en pediatría Comité de Seguridad del Paciente Departamento de Pediatría

Prevalencia de los errores de prescripción 5 3A 2

Prevalencia de errores de medicación en los dos cortes del estudio transversal 2003 2004 p IC 95% Error de prescripción 17,3 % 9% p < 0,001 4% - 11% Error de administración 8,4 % 6,7 % p = 0,14

Comunicación espontánea y anónima del error El objetivo del Programa es contribuir a lograr el cambio de cultura necesario para desmitificar el significado punitivo y oprobioso del error en medicina y estimular una actitud más crítica.