TERAPÉUTICA ENDOVASCULAR COMBINADA DE ACV POR DISECCIÓN CAROTÍDEA Dr. Pedro LYLYK, Dr. Javier LUNDQUIST, Dr. Angel FERRARIO, Dra. Rosana CERATTO, Dr. Esteban SCRIVANO, Dr. Rodolfo NELLA CASTRO CLÍNICA LA SAGRADA FAMILIA

Varón 70 años que es encontrado por su esposa afásico y hemipléjico a las 05:30 hs, y que ingresa a nuestra institución a las 06:00 hs (NIH=10). La RM mostró suboclusión de arteria carótida interna izquierda (ACII) pos-bulbar con lesión aguda en corona radiata y corteza fronto-insular izquierdas. (Figura 1 y 2) A las 06:30 la ASD de vasos supra-aórticos e intracraneanos comprobó disección proximal de la ACII y embolo en M1. En la figura 3 se puede comprobar, además, el criterio angiográfico que permite en el presente caso la revascularización carotídea: lleno u opacificación del sifón carotídeo. Se procedió al cateterismo super-selectivo en territorio de la arteria cerebral media izquierda con infusión de rt-PA, seguido de trombectomía mecánica con stent (Solitaire).

Posteriormente, se colocó de manera telescopada dos stents Enterprise a lo largo de la disección a nivel de la ACII extracraneana, obteniéndose la reapertura vascular. Por último, las figuras 5 y 6 muestran la completa revascularización obtenida, que incluye la normalización angiográfica de la perfusión cerebral. La recuperación neurológica fue dramática, obteniéndose el alta del paciente, sin secuela neurológica evidente.

COMENTARIOS El manejo adecuado de los tiempos en el ACV es de extrema importancia para el éxito del resultado terapéutico. El presente caso es un ejemplo de ello. El diagnóstico preciso del tipo de ACV mediante el manejo multi-modal de las imágenes en la enfermedad cerebrovascular, nos proporciona la información necesaria para una planificación terapéutica certera. Por su parte, la trombectomía mecánica ha permitido extender la ventana terapéutica, en muchos pacientes, a varias horas después de un ataque cerebral. En casos como el presente, en el que la fibrinolisis química no resultó efectiva y donde además fue incierto el inicio del ataque, puede posibilitar la reapertura vascular mediante la extracción de material trombótico y alcanzar resultados como el comentado.

Figura 1. Angio-RM cerebral. A, vasos supra-aórticos con la flecha señalando la ausencia de la arteria Carótida Interna izquierda (ACII) en su origen. B, arterias intracraneanas sin la ACII (círculo). C, flecha señalando el stop a nivel de arteria cerebral media. B A

Figura 2. A, Imagen de difusión que muestra restricción de la difusión en corona radiata y corteza fronto-insular izquierda. B, mapa de ADC que confirma restricción de la difusión. C, Secuencia Flair axial sin alteración de señal. Hay mismatch clínico-radiológico. A B C

Figura 3. ASD pre-tratamiento mostrando lesión sospechosa de disección (imagen en pico de flauta) post-bulbar de ACII (panel izquierdo). Paneles A y B, muestran en proyección anteroposterior lesión angiográfica de hipoperfusión . Paneles C y D, muestran en proyección lateral la revascularización a través de la arteria oftálmica homolateral. A B C D

Figura 4. A, Imagen angiográfica que confirma oclusión a nivel de M1. B, micro cateterismo selectivo con infusión de rt-PA intra-arterial, que muestra permeabilidad en segmentos distales. C, despliegue de dispositivo Solitaire (flecha) para extracción mecánica de trombo en M1. A B C

Figura 5. A, disección posbulbar pre-tratamiento. B,colocacion de stent Enterpreise C, colocación de segundo stent. D, imagen pos-tratamiento. A B C D

Figura 6. A, tiempo arterial de la ACII post tratamiento. B, tiempo parenquimatoso angiográfico mostrando perfusión normal de todo el territorio comprometido C, tiempo venoso que confirma drenaje normal. A B C