TRATAMIENTO HCV: SOC diferencias EASL/AASLD/AAEEH Dr. Ezequiel Ridruejo. Sección Hepatología, Departamento de Medicina Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”. Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. Comisión Hepatitis Virales AAEEH. AAEEH. Octubre 2014

HCV en 2014: Guías AASLD/EASL AASLD / IDSA EASL http://www.hcvguidelines.org http://files.easl.eu/easl-pdf

HCV en 2014: Guías AAEEH http://aaeeh.org.ar/neweb/profesionales_concenso_hepaC.php

HCV en 2014: Guías ¿A quién tratar? ¿Con qué tratar?

HCV 2014: ¿A quién tratar? AASLD EASL AAEEH Treatment is recommended for patients with chronic HCV infection. EASL All treatment-naive and -experienced patients with compensated disease due to HCV should be considered for therapy AAEEH Todos los pacientes con hepatitis crónica por HCV (incluyendo co-infectados HBV y/o HIV y pacientes trasplantados hepáticos) y que no presenten contraindicaciones, pueden ser considerados candidatos a recibir tratamiento.

AASLD 2014: ¿A quién tratar? Altísima Prioridad Alta Prioridad (alto riesgo de complicaciones severas) Alta Prioridad (riesgo de complicaciones) Metavir F3/F4 Receptores de THO Crioglobulinemia esencial mixta tipo 2/3 con manifestaciones de daño de organo (ej, vasculitis) Proteinuria, nefrótico síndrome, o gromerulonefritis membranoproliferativa Metavir F2 Coinfección HIV Coinfección HBV Otras enfermedades hepáticas concomitantes (ej, NASH) Fatiga debilitante Diabetes mellitus Tipo 2 Porfiria cutánea tarda HSH; DIV; Prisión, Hemodiálisis Alto riesgo transmisión HCV

Tratamiento Justificado EASL 2014: ¿A quién tratar? Tratamiento Prioritario Tratamiento Justificado Metavir F3/F4 Receptores de THO y cirrosis descompensada (IFN free) Metavir F2 Metavir F0-1 Tratamiento Individualizado

AAEEH 2014: ¿A quién tratar? Tratamiento Tratamiento Prioritario Individualizado Metavir F3/F4 Enfermedad extra-hepática indep de F Metavir F0-2 La decisión se definirá de acuerdo a cada paciente de manera individual, considerando la severidad de la enfermedad, co-morbilidades, probabilidad de respuesta virológica, el tipo de respuesta y tolerancia a tratamientos previos.

HCV 2014: ¿A quién tratar? AASLD EASL-AAEEH Marcadores no invasivos: elastografía + biomarcadores. Alternativa: APRI >2.0 o FIB-4 >3.25 (alta especificidad fibrosis avanzada o cirrosis) PBH: resultados discordantes EASL-AAEEH Evaluación no invasiva. PBH: resultados discordantes u otras etiologías. Aspartate aminotransferase/platelet ratio index (APRI): AST/ULN X 100/plaquetas (109/L) . FIB-4: edad [años] x AST [U/L])/((PLT [109/L]) X(ALT [U/L])1/2)

HCV 2014: ¿A quién tratar? Genotipo Naïve o previamente tratado Intolerante o no elegible para IFN Enfermedades AI Enfermedad hepática descompensada Hipersensibilidad a PEG IFN Trastorno psi o cardíaco severo Neu <1500, plaq <90.000, Hb < 10

HCV 2014: ¿A quién tratar? FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEH PEG IFN Ribavirina Boceprevir (5/11) Telaprevir (5/11) Sofosbuvir (12/13) Simeprevir (11/13) Daclatasvir (??) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (7/11) Telaprevir (7/11) Sofosbuvir (1/14) Simeprevir (5/14) Daclatasvir (8/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (6/12) Telaprevir (6/12) Sofosbuvir (??) Simeprevir (??) Daclatasvir (??)

Gt 1 naïve IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + P/R (12 sem) Alternativa: Simeprevir + P/R (24 sem) Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (12 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b

Gt 1 previamente tratado (PR) IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + Simeprevir ± RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + RBV (24 sem) Alternativa: Sofosbuvir (12 sem) + PR (12/24 sem) Alternativa: Simeprevir (12 sem) + PR (48 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem)

Gt 1 previamente tratado (PR + IP) IFN elegible IFN no elegible AASLD AASLD & EASL Sofosbuvir (12 sem) + PR (12-24 sem) Sofosbuvir + RBV (24 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (24 sem) Alternativa: Daclatasvir + PEG/R (24 sem), solo G1b

Gt 1 tratamientos no recomendados AASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV ± telaprevir o boceprevir Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Previamente tratados con PR + IP: PEG + Simeprevir Cirrosis descompensada: PEG o Simeprevir

Gt 1 tratamientos no recomendados EASL El panel reconoce la heterogeneidad de los ingresos per cápita y los sistemas de salud en Europa y en otras regiones (Latam y Argentina), y considera posible la necesidad de continuar utilizando el “standard of care” actual con pegIFN y ribavirina, con o sin inhibidores proteasa de primera generación telaprevir o boceprevir. Sin embargo, con la aparición de los AAD estos regímenes no pueden ser considerados de primera elección en 2014.

Gt 1 naïve IFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV + BOC (28-48 sem) Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem) TGR Peg IFN/RBV (24 sem) TGR Casos seleccionados: IL28BCC, F0-1, RVR, carga viral basal <400-800.000

Gt 1 previamente tratado (PR) TGR según respuesta previa IFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV + BOC (28-48 sem) Peg IFN/RBV + TVR (24-48 sem) TGR según respuesta previa

Gt 1 previamente tratado (PR + IP) Esperar futuros tratamientos IFN elegible IFN no elegible AAEEH Esperar futuros tratamientos

Gt 2 naïve o previamente tratado IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + RBV (12 sem) Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem, si F4 y NR) EASL Sofosbuvir + RBV (16-20 sem si F4)

Gt 2 tratamientos no recomendados AASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV por 24 sem Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Tratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o simeprevir Cirrosis descompensada: PEG

Gt 2 naïve o previamente tratado IFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV (24-48 sem) TGR Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos

Gt 3 naïve o previamente tratado IFN elegible IFN no elegible AASLD & EASL Sofosbuvir + RBV (24 sem) Alternativa: Sofosbuvir + PR (12 sem) EASL Sofosbuvir + Daclatasvir (12-24 sem)

Gt 3 tratamientos no recomendados AASLD Naïve o previamente tratados con PR : PEG/RBV por 24-48 sem Monoterapia con PEG, RBV, o un AAD Tratamientos basados en telaprevir , boceprevir, o simeprevir Cirrosis descompensada: PEG

Gt 3 naïve o previamente tratado IFN elegible IFN no elegible AAEEH Peg IFN/RBV (24-48 sem) TGR Alternativa: en NR esperar nuevos tratamientos

HCV 2014-2015: ¿A quién tratar? FDA & AASLD EMA & EASL ANMAT & AAEEH PEG IFN Ribavirina Boceprevir (5/11) Telaprevir (5/11) Sofosbuvir (12/13) Simeprevir (11/13) Daclatasvir (??) Sofosbuvir/ Ledipasvir (10/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (7/11) Telaprevir (7/11) Sofosbuvir (1/14) Simeprevir (5/14) Daclatasvir (8/14) PEG IFN Ribavirina Boceprevir (6/12) Telaprevir (6/12) Sofosbuvir (??) Simeprevir (??) Daclatasvir (??)

HCV 2014: AAEEH vs EASL/AASLD AASLD & EASL vs AAEEH Similares recomendaciones sobre decisión de tratar y como evaluar a quien tratar Grandes diferencias sobre esquemas terapéuticos disponibles

HCV 2014: AAEEH vs EASL/AASLD AASLD & EASL Guías actualizadas online AAEEH Consensos cada 3-4 años (2013) Guías de Practica Clínica (2012)

HCV 2015: AAEEH vs EASL/AASLD AASLD, EASL & AAEEH Guías actualizadas online Actualizaciones periódicas (6 meses) Anticipar con recomendaciones científicas futuras terapias por aprobarse

MUCHAS GRACIAS Dr. Ezequiel Ridruejo. Sección Hepatología, Departamento de Medicina Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno “CEMIC”. Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático, Hospital Universitario Austral. Comisión Hepatitis Virales AAEEH. AAEEH. Octubre 2014