Tipos de estudios epidemiológicos Fco. Javier Caballero Granado Hospital Punta de Europa Algeciras, Cádiz Tipos de estudios epidemiológicos ¿Existe inferencia? Sí No Estudio analítico Estudio descriptivo ¿Existe intervención? No Sí Estudio observacional ¿Estudia causalidad? ¿Existe aleatorización? Sí No Bibliografía: Ortiz Z, Esandi, MA, Bortman M. Tipos de estudios epidemiológicos. En: Epidemiología básica y vigilancia de la salud. 2ª Edición. 2004. Jovell AJ, Navarro-Rubio MD. Evaluación de la evidencia científica. Med Clin (Barc) 1995;105:740-743. Aguilar Rebolledo F, Servando J, Ocaña J, et al. Conceptos básicos de epidemiología y estadística. Apreciación de un neurólogo. Rev Med IMSS 2003; 41:419-427. Moreno-Altamirano A, López-Moreno S, Corcho-Berdugo A. Principales medidas en Epidemiología. Salud Pública de Mexico 2000; 42:337-348. Sentido Sí No Causa -> efecto Efecto -> causa Series de casos Estudios ecológicos Experimental Cuasi-experimental Cohortes Caso-control Transversal GRADO DE EVIDENCIA CIENTIFICA QUE APORTAN LOS DISEÑOS Pinche en los recuadros sombreados para más información

Estudios analíticos La finalidad del estudio es estimar el valor de determinadas cualidades de una población a partir de los datos de una muestra representativa de la misma, detectando en los sujetos participantes si presentan o no determinado/s factor/es de riesgo y si presentan o no el efecto/s estudiado/s.

Estudios analíticos Ventajas: Inconvenientes: Aportan mayor evidencia científica que los estudios descriptivos Si poseen un grupo de comparación, dan idea de la magnitud del efecto estudiado. Inconvenientes: Mayor dificultad y más caros que los estudios descriptivos Optaremos por: Un diseño experimental/cuasi-experimental si deseamos evaluar el efecto de una intervención. Un diseño observacional si se quiere estudiar la causa de una enfermedad

Estudios descriptivos Sólo se pretende describir lo que se observa en la muestra. Tipos: Series de casos: descripción de uno o más casos de una determinada enfermedad, por su peculiaridad o novedad Estudios ecológicos: descripción de las características de toda una población o la comparación de más de una población respecto a una determinada cualidad o enfermedad, a partir de registros poblacionales existentes Mediciones: Estadísticos resumen (media, mediana y desviación típica, porcentaje, etc) Optaremos por este diseño si únicamente deseamos describir una enfermedad

Estudios descriptivos Ventajas: Baratos y fáciles Son fuente de hipótesis para estudios analíticos Los estudios ecológicos permiten evaluar el efecto de intervenciones comu-nitarias Inconvenientes: Los datos de un estudio ecológico no pueden extrapolarse al indivíduo concreto Sometido a sesgos y confusores pues no existe grupo control

Estudio transversal Estudian la presencia en la población del efecto estudiado y determinados factores posiblemente relacionados con el mismo, en un momento concreto y en un lugar concreto, a partir de una muestra aleatoria y representativa (sinónimos: estudios de corte, estudios de prevalencia). Mediciones: De frecuencia: prevalencia De asociación: odds ratio De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio transversal Ventajas: Inconvenientes: Poco costosos Dan información sobre prevalencia, permitiendo hacer previsiones de recursos y programas de salud Son útiles en el estudio de enfermedades crónicas Inconvenientes: No aportan información sobre incidencia de la enfermedad No son útiles para estudiar enfermedades agudas No existe seguimiento de los sujetos (prospectivo o retrospectivo) No se pueden formular hipótesis firmes de causalidad por su ambigüedad temporal Sesgos de selección y de casos prevalentes Sobrerrepresentación de enfermos de buen pronóstico

Estudio caso-control Se compara un grupo de sujetos que ya sufrieron el efecto estudiado (casos), con otro grupo de sujetos procedentes de la misma población y semejantes a los anteriores salvo por la ausencia del efecto (controles). La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no del efecto. Es por tanto retrospectivo. Mediciones: De frecuencia: ninguna De asociación: odds ratio De potencial impacto: riesgo atribuible estimado

Estudio caso-control Pueden realizarse: Con emparejamiento de casos y controles: para cada caso se selecciona uno o más controles según semejanza de determinadas variables Sin emparejamiento La presencia o no de emparejamiento determina un tratamiento estadístico diferente

Estudio caso-control Ventajas: Inconvenientes: Menos costosos que los estudios de cohorte Útiles para el estudio de enfermedades raras o con latencia larga Se pueden examinar múltiples etiologías Inconvenientes: Ineficaces en exposiciones raras No pueden realizarse medidas de incidencia o prevalencia Dificultades para hacer definiciones apropiadas de caso y de control Posibles sesgos de selección e información Posible causalidad reversa

Estudio de cohortes Se estudian grupos de sujetos de una población definida, expuestos y no expuestos al factor de interés, y se evalúa la aparición o no en el tiempo del efecto en cada grupo. La selección de los sujetos viene definida por la presencia o no de la exposición al factor de riesgo estudiado. El seguimiento puede ser prospectivo o retrospectivo. Mediciones: De frecuencia: incidencia, densidad de incidencia De asociación: riesgo relativo, diferencia de riesgos, diferencia de tasas De potencial impacto: riesgo atribuible

Estudio de cohortes Ventajas: Inconvenientes: En escala de causalidad, es el diseño observacional más cercano al estudio experimental (relación temporal causa-efecto verificable) Es útil para estudiar exposiciones raras Informa de la incidencia de la enfermedad Se pueden estudiar varios efectos causados por un factor Baja probabilidad de sesgo de selección, sobre todo en los prospectivos Inconvenientes: Difíciles de realizar y costosos No útiles para el estudio de enfermedades raras

Estudio cuasi-experimental Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos no seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Hay múltiples tipos de diseño según qué usemos como grupo de comparación ( ). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, estudios clínicos o estudios de intervención comunitaria.

Estudio cuasi-experimental Ventajas: Más fáciles y económicos que los ensayos clínicos Puede ser la única forma de hacer un estudio experimental Inconvenientes: Menor control de sesgos y confusores, posible efecto de maduración y pseudoefectos de la intervención (regresión a la media). Puede no existir homogeneidad entre grupos de comparación

Estudio cuasi-experimental O1  I  O2 O1  O2  I  O3 O1/AB  I  O2/AB O1  O2  I  O3  Î  O4  O5 O1  I  O2  Î  O3  O4 Figura 1: El grupo de experimentación puede compararse consigo mismo, antes y después de la intervención (estudios pre-post), e incluso realizar más de una medición antes y/o después de la intervención, lo cual mejora la calidad del diseño, ya que nos permite detectar un posible efecto de maduración. Figura 2: También puede existir un grupo control que permita comparar y medir la magnitud del efecto de la intervención. O1  I  O2 O1  O2 O1  O2  I  O3 O1  O2  O3 O1  O2  I  O3 En la escala del grado de evidencia científica los diseños de la figura 1 aportan menor evidencia que los propuestos en la figura 2, y dentro de los propuestos en cada figura, aportan mayor evidencia aquellos en los que se realizan múltiples mediciones antes y después de la intervención. NOTA: O: se refiere a observación o medición en un momento dado. I: se refiere a intervención realizada. Î: se refiere a la retirada de la intervención. AB: se refiere a la medición de más de una variable.

Estudio experimental Se analiza prospectivamente el efecto de una intervención impuesta a un grupo de sujetos seleccionados aleatoriamente de una población objetivo. Lo óptimo es que exista un grupo de comparación semejante que reciba una intervención de efecto conocido (controlado), y que no haya información de correspondencia sujeto-intervención (ciego). Según dónde se imponga la intervención tenemos experimentos de laboratorio, ensayos clínicos o estudios de intervención comunitaria.

Estudio experimental Ventajas: Inconvenientes: Aporta el mayor grado de causalidad Útil para valorar la eficacia de intervenciones de cualquier tipo (preventivas o terapéuticas) Máximo control de sesgos y confusores Repetibles y comparables Inconvenientes: Coste elevado y dificultades éticas y técnicas Dificultades de validez externa por su rigidez de diseño No útiles en el estudio de causalidad de enfermedades por razones éticas

Glosario Inferir: Extraer generalizaciones sobre una población a partir de los datos de una muestra. Intervención: Toda manipulación que hagamos sobre un grupo de sujetos (medicamento, placebo, psicoterapia, dieta, cirugía, programa educacional, etc). Aleatorizar: Distribuir al azar los sujetos participantes entre los grupos de comparación.

Glosario Causalidad: Relación existente entre un factor y el evento que se estudia, de forma que: Exista secuencia temporal Pueda medirse Exista un gradiente dosis-respuesta Sea repetible (consistencia) Sea coherente y posible con los conocimientos actuales Exista especificidad Exista analogía con otras relaciones causa-efecto Pueda demostrarse experimentalmente