Manuel Montero Pérez-Barquero Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

INTRODUCCIÓN Problema sanitario de la IC. GDR más frecuente al alta en mayores de 65 años. Primera causa de ingreso en Medicina Interna. 1-2% gasto sanitario. Fármacos como IECA, ARA II y BB: Mejoran pronóstico de la IC Cowie MR et al. Eur Heart J. 1999

Prevalencia La IC crónica se ha convertido en un problema de gran importancia para los sistemas de salud, el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de la supervivencia de pacientes afectados por otras enfermedades como la cardiopatía isquémica o la hipertensión arterial son las causas del aumento de incidencia observado92. Además, es la única enfermedad cardiovascular con aumento de prevalencia, consecuencia en parte del efecto beneficioso de algunos fármacos en la superviviencia93. Es un trastorno progresivo y letal a pesar de un tratamiento adecuado. La supervivencia es de alrededor del 50% a los 5 años del diagnóstico32,33, peor que la de algunas neoplasias. La IC es la tercera causa de muerte cardiovascular en España, detrás de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular37. Además esta enfermedad supone un gran impacto en la CVRS, mucho mayor que otras patologías crónicas32.

Nuestros pacientes

Nuestros pacientes

Factores etiológicos de la IC

MECANISMOS DE COMPENSACIÓN DESCENSO GASTO CARDÍACO AUMENTO PRESIÓN VENOSA ALTERACIONES HEMODINÁMICAS MECANISMOS DE COMPENSACIÓN ACTIVACIÓN SISTEMAS NEUROHORMONALES La IC por disfunción ventricular izquierda se caracteriza por un descenso del gasto cardíaco y un aumento de la presión venosa que dan lugar a alteraciones hemodinámicas que activan una serie de mecanismos denominados de compensación, cuyo objetivo es mantener la presión arterial para asegurar la perfusión de órganos vitales. Entre estos mecanismos compensadores, destaca la ACTIVACIÓN DE SISTEMAS NEUROHORMONALES: De forma fisiológica, la activación neurohormonal se produce en respuesta a una situación de hipovolemia, resultando muy efectiva para mantener la presión arterial durante períodos cortos de tiempo, como en el ejercicio físico o el shock hipovolémico. Sin embargo, en la IC el descenso del gasto cardíaco no es secundario a hipovolemia, por lo que la activación neurohormonal persiste a largo plazo, provocando acciones mal adaptativas. FISIOLÓGICO: respuesta a hipovolemia muy efectiva para mantener presión arterial poco tiempo (ejercicio físico o shock hipovolémico) IC:Descenso GC no secundario hipovolemia, activación neurohormonal largo plazo, provoca acciones mal adaptativas.

Activación neurohormonal Activación Sistémica Activación miocárdica hígado Tejidos (corazón, vasos) Angiotensinógeno Renina tejido + Renina renal Renina renal Angiotensina I ECA tejido quimasas ECA Angiotensina II AT1 Degradación bradiquinina Hipertrofia Hiperplasia fibroblastos Biosíntesis de colágeno VSP Noradrenalina Vasoconstricción Disfunción endotelial Endotelina Estrés oxidativo Aldosterona Retención de Na

Evidencias tto de la IC–IECA Estudio Consensus n= 12.763 40 SAVE, AIRE, TRACE,SOLVD 100 40 30 90 (%) 30 Placebo 80 n= 6.372 Mortalidad 70 20 60 Inhibidor de la ECA 50 10 n= 6.391 40 p=0.0001 30 1 año 5 años Swedberg K, Idanpaan Heikkila U, Remes J and CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Coperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35. Flather MD, Yusuf S, Kober L, Pfeffer M, Hall A, Murray G et al. Long-term ACE- inhibitor Therapy in patients with heart failure or left- ventricular dysfunction: A systematic overview of data from individual patients. Lancet 2000;355:1575-81.

Evidencias tto de la IC–ARA II (CHARM) Mortalidad CV - Ingreso por IC RR 0.77 p=0.0004 CV Mortality RR 0.85 p=0.072 50% 40,0% 40% 33,0% 30% 20% Subestudio CHARM-Alternative(Alternativo): 2028 pacientes con Disfunción Sistólica e intolerancia al tratamiento con IECA. Reducción del 7% en el objetivo combinado de mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC en el grupo de Candesartán, con muy buena tolerancia al fármaco.       N = 2028 INTOLERANCIA A IECA 10% 0% Candesartan Placebo

CHARM Preserved Trial Mortalidad CV- Mortalidad CV Ingreso por IC RR 0.89 p=0.118 Mortalidad CV RR 0.99 p=0.918   Subestudio CHARM-Preserved(Conservada): 3025 pacientes sin disfunción sistólica, el 60% en clase funcional II y el 20% tomaba un IECA. La mortalidad cardiovascular no fue significativamente distinta, aunque en el grupo que tomaban Candesartán hubo un menor número de hospitalizaciones por empeoramiento de la IC. Por tanto, se puede concluir que Candesartán disminuye la mortalidad cardiovascular y el número de hospitalizaciones por IC en pacientes con Disfunción Sistólica sintomáticos , siendo el impacto clínico menor en los que presentan Fracción de Eyección normal.  

Espironolactona IC leve-moderada no estudios IC Grave FR normal K normal RALES (1999): Se demostró que la adición de dosis bajas de Espironolactona (12,5-50 mg/día) al tratamiento con IECA y un diurético de asa reduce sustancialmente la mortalidad y morbilidad de los pacientes con IC grave, función renal preservada y potasio normal, independientemente de su etiología. La reducción global en un 30% adicional afecta tanto a la muerte súbita como a los fallecimientos por IC progresiva. La eficacia de la Espironolactona en pacientes con IC leve-moderada no ha sido estudiado. Espironolactona IC leve-moderada no estudios

4-15 días tras IAM con disfunción sistólica + IC +/- DM Tto IC óptima ENSAYOS CLÍNICOS EN IC EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) 2003 EPLERENONA= bloqueador selectivo Aldosterona 4-15 días tras IAM con disfunción sistólica + IC +/- DM Tto IC óptima N=3313 MORTALIDAD GLOBAL Reducción Mortalidad Global 15% CV 17% Súbita 21% El ensayo EPHESUS (Eplerenone Post-acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival) 2003 analiza la eficacia de la Eplerenona, un bloqueador selectivo de la aldosterona sin efecto en receptores de glucocorticoides, andrógenos o estrógenos, en pacientes con infarto de miocardio complicado con disfunción sistólica e insuficiencia cardíaca izquierda (90%) y/o Diabetes Mellitus, sin insuficiencia renal o hiperpotasemia. Participaron 3313 pacientes, administrándose dosis de hasta 50 mg/día en los días 4-15 tras el episodio de IAM, con un seguimiento de 16 meses. Los pacientes recibieron una terapia médica óptima, que podía incluir IECA, ARA-II, diuréticos y Bloqueantes. La mortalidad global se redujo de forma significativa un 15%, con reducción de la muerte de causa cardiovascular (17%), muerte súbita (21%) y mortalidad CV o riesgo de hospitalizaciones (13%) Sin embargo, ¿Por qué no fueron los resultados del estudio tan llamativos como los del RALES? La población incluida tenía una FEVI promedio 8 puntos más alta y una tasa de utilización de betabloqueantes mucho mayor. Por otra parte, la tasa de hiperpotasemia grave fue significativamente mayor en el grupo tratado con Eplenorona, con menor incidencia de tensión mamaria y ginecomastia. Menos que RALES

GRANDES ENSAYOS CLÍNICOS BLOQUEANTES EN IC ESTUDIOS FÁRMACO CLASE NYHA MORTALIDAD (%) INGRESOS IC (%) NPT MERIT-HF Metoprolol I-III -34 -- 25 CIBIS-II Bisoprolol III -32 19 USA-Carvedilol Carvedilol II-III -65 -27 22 COPERNICUS IV -35 -24 15 CAPRICORN I-II -23 -14 43 - MERIT-HF Study (1999) estudió 3991 pacientes con IC moderada y FE<35% , donde se asignaron a un grupo placebo o Metoprolol 200 mg una vez por día. Este estudio fue interrumpido prematuramente por hallarse una franca ventaja de reducción de la mortalidad en el grupo del metoprolol de un 34%, con reducción tanto del riesgo de muerte súbita y por empeoramiento de la IC. Sin embargo, el número de pacientes en clase funcional IV era tan bajo que no se pudo valorar de forma fiable los efectos sobre pacientes más graves. - CIBIS II (1999) (9,191): Efecto del Bisoprolol. 2647 pacientes con IC clase funcional III-IV durante 15 meses de promedio, cuando también fue suspendido al observarse que el BISOPROLOL produjo un 34% de reducción de la mortalidad , 42% en la muerte súbita y 32% de la hospitalización por fallo cardíaco. TODOS EN IC CON DISFUNCIÓN SISTÓLICA USA (N=1094): 1996; MERIT-HF (N=3991) y CIBIS II (N=2647):1999 Se interrumpieron por disminución mortalidad global y muerte súbita

resultados Neb / Pla RRR RAR NNT 31,1 / 35,3 14% 4,2% 24 Mortalidad u hospitalizaciones 31,1 / 35,3 14% 4,2% 24 Marcus D. Flather et al. Estudio Seniors. European Heart Journal 2005

FUTURAS DIANAS TERAPÉUTICAS ACTIVACIÓN NEUROHORMONAL Óxido Nítrico Citocinas Arginina-Vasopresina Adrenomedulina Aldosterona Bradicininas Angiotensina II Péptidos Natriuréticos Noradrenalina COCONTRARREGULADORA REGULADORA Endotelina

Programas preventivos post-alta hospitalaria Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC 25% reducción de reingresos. 13% evita muertes.

Programas preventivos post-alta hospitalaria Valor pronóstico de tratamiento no farmacológico en la IC

Resumen de las evidencias para mortalidad Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,83 (0,70 - 0,99) NNT = 16 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,75 (0,59 – 0,96) 2.574 NNT = 17 10 Seguimiento telefónico 1897 0,91 (0,65 -1,29) 568 1,14 (0,67 – 1,94) Incremento de autocuidados 4 Meta-analisis. McAlister et al. JACC 2004

Resumen de las evidencias para todas las causas de hospitalización Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,84 (0,75 - 0,93) 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,81 (0,71 – 0,92)* 2.574 NNT = 10 10 0,98 (0,80 -1,20) Seguimiento telefónico 1897 568 0,84 (0,75 – 0,93) Incremento de autocuidados 4 *IECA, RR 0,80 (NNT = 19) McAlister et al. JACC 2004

Resumen de las evidencias para las hospitalizaciones por IC Pacientes EC RR (IC al 95%) Todas las intervenciones 0,73 (0,66 - 0,82) NNT = 11 19 5.039 15 Equipo multidisciplinario (Unidad o no IC) 0,74 (0,63 – 0,87) 2.574 10 0,75 (0,57 – 0,99) Seguimiento telefónico 1897 568 0, 66 (0,52 – 0,83) Incremento de autocuidados 4 McAlister et al. JACC 2004

Muertes y hospitalizaciones Valor pronóstico del tratamiento no farmacológico en la IC Adherencia terapéutica. Vacunación antigripal. Identificación de signos de alarma para consultar a un médico interesado en IC Reducción de : Muertes y hospitalizaciones

Programas preventivos post-alta hospitalaria Insuficiencia adherencia terapéutica a las guías

Programas preventivos post-alta hospitalaria Insuficiencia adherencia a las guías De las medidas no farmacológicas

Las unidades de IC en Medicina Interna Justificación Pobre seguimiento recomendaciones de las guías en España* (BB < 20% y IECAS 60%). Causas: Manejo clínico complicado. Requiere formación. Necesidad de visitas periódicas para titulación tto. Perfil de enfermos en MI es diferente de los ensayos clínicos (FEVI: preservada). Importante comorbilidad (anemia, insuficiencia renal, EPOC). Manejo integral Presencia de deterioro cognitivo. Más difícil la educación en los ancianos. Dificultad de acceso y pobre autonomía de los pacientes. *EuroHeart 2002

2006

Las unidades de IC en Medicina Interna Propósito Programas sanitarios de asistencia a enfermos con IC: Precisar diagnóstico y su etiología. Optimizar el tratamiento farmacológico. Mejorar el nivel de educación de los pacientes. Identificar y corregir los factores predisponentes de la descompensación. Mejorar la calidad de vida y morbimortalidad: Reingresos y mortalidad.

Las unidades de IC en Medicina Interna Objetivos Objetivo general: mejorar la morbimortalidad y la calidad de vida de los pacientes (Reingresos, mortalidad y estancia media): Objetivos específicos: Homogeneizar protocolos. Mejora coordinación con trabajadora social en el paciente frágil. Mejorar el escenario postalta. Modelo intrahospitalario.

Objetivos del tratamiento de la IC Prevención Control de las enfermedades que llevan a la difunción ventricular e IC. Progresión IC una vez establecida. Morbilidad Evitar ingresos. Mejora de la calidad de vida. Mortalidad Prolongar la supervivencia.

Tratamiento de la IC Figure 3. Stages of Heart Failure and Treatment Options for Systolic Heart Failure. Patients with stage A heart failure are at high risk for heart failure but do not have structural heart disease or symptoms of heart failure. This group includes patients with hypertension, diabetes, coronary artery disease, previous exposure to cardiotoxic drugs, or a family history of cardiomyopathy. Patients with stage B heart failure have structural heart disease but have no symptoms of heart failure. This group includes patients with left ventricular hypertrophy, previous myocardial infarction, left ventricular systolic dysfunction, or valvular heart disease, all of whom would be considered to have New York Heart Association (NYHA) class I symptoms. Patients with stage C heart failure have known structural heart disease and current or previous symptoms of heart failure. Their symptoms may be classified as NYHA class I, II, III, or IV. Patients with stage D heart failure have refractory symptoms of heart failure at rest despite maximal medical therapy, are hospitalized, and require specialized interventions or hospice care. All such patients would be considered to have NYHA class IV symptoms. ACE denotes angiotensin-converting enzyme, ARB angiotensin-receptor blocker, and VAD ventricular assist device. Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348:2007-2018

Tratamiento de la IC Estadios de la ACC-AHA Esquema de tratamiento de la IC según estadios evolutivos: FR: Factor de Riesgo. FRCV: Factores de Riesgo Cardiovascular. DAI: Desfibrilador Automático Implantable. CRT: Resincronización Cardíaca. TC: Trasplante Cardíaco. Aminas: catecolaminas iv. AMC: Asistencia Mecánica Circulatoria.

Tratamiento de la IC Estadío A Recomendaciones clase I Control y tratamiento de las situaciones patológicas precursoras: HTA y dislipemia A). Control glucemia en diabéticos (C). Restaurar el ritmo sinusal o controlar la frecuencia ventricular en arritmias supraventriculares (B). Abandono de tóxicos (tabaco, alcohol, drogas) (C). Optimizar prevención secundaria en pacientes con enfermedad arteriosclerótica conocida (C). Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Estadío A Recomendaciones clase I Evaluar periódicamente los síntomas y sígnos de IC (C). Evaluación no invasiva de la FEVI en los pacientes con historia familiar de miocardiopatía o en aquellos que reciben imedicación cardiotóxica. Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Estadío B Recomendaciones clase I Todas las recomendaciones para el estadio A. Betabloqueantes e IECA en todos los pacientes con historia de IAM, independientemente de FEVI o tener IC (A). Betabloqueantes en pacientes sin historia de IAM con FEVI deprimida, sin síntomas de IC (C). IECA en pacientes con FEVI deprimida sin síntomas de IC (A). ARA II en pacientes con IAM, FEVI deprimida y sin síntomas de IC que no toleren IECA (B) Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Estadío B Recomendaciones clase I Tratamiento de los procesos patológicos causantes de IC de acuerdo a las guías de práctica clínica vigentes. IAM, aunque no hayan desarrollado síntomas de IC (C). Revascularización cardiaca en los pacientes adecuados (A). Reparación o rconstrucción valvular en pacientes con estenosis o insuficiencia valvular hemodinámicamente significativa (B) Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Estadio C Disfunción VI (FEVI deprimida): Medidas generales = estadios A y B. Fármacos para todos los pacientes: Diuréticos, si retención de líquidos. IECA. BB Fármacos para pacientes seleccionados: Antagonistas de la aldosterona. ARA II (si intolerancia a IECA). Digoxina. Hidralazina / nitratos. Ejercicio físico. Diuréticos, IECA, ARA II, BB y antagonistas de la aldosterona (ver tabla con los fármacos, dosis de inicio y dosis objetivo). Antagonistas de la aldosterona En pacientes con síntomas moderados o graves de IC y descompensación reciente, o con disfunción de VI tras un IAM. Estos fármacos sólo se deben utilizar en circunstancias en las que se pueda controlar la función renal y las cifras de potasio (ver diapositiva de recomendaciones para reducir el riesgo de hiperpotasemia). Sí es imposible este control. Los riesgos pueden superar a los beneficios, por lo que no se deben emplear. Digoxina Se debe utilizar en pacientes con síntomas persistentes de IC, a pesar de tratamiento con diuréticos, un IECA (o ARA II) y un BB. La dosis inicial es de 0,125 a 0,25 mg/día. Si el paciente es mayor de 70 años o presenta insuficiencia renal o poca masa corporal magra, deben utilizarse dosis bajas (0,125 mg/día o días alternos). El nivel plasmático de digoxina deberá estar entre 0,5 a 1 ng/ml. Hidralazina/nitratos En pacientes en los que persisten síntomas de congestión, a pesar del tratamiento con IECA, BB. En pacientes muy seleccionados Desfibrilador implantable. Resincronización cardíaca. Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005. Diuréticos, IECA, ARA II, BB y antagonistas de la aldosterona (ver tabla con los fármacos, dosis de inicio y dosis objetivo). Antagonistas de la aldosterona En pacientes con síntomas moderados o graves de IC y descompensación reciente, o con disfunción de VI tras un IAM. Estos fármacos sólo se deben utilizar en circunstancias en las que se pueda controlar la función renal y las cifras de potasio (ver diapositiva de recomendaciones para reducir el riesgo de hiperpotasemia). Sí es imposible este control. Los riesgos pueden superar a los beneficios, por lo que no se deben emplear. Digoxina Se debe utilizar en pacientes con síntomas persistentes de IC, a pesar de tratamiento con diuréticos, un IECA (o ARA II) y un BB. La dosis inicial es de 0,125 a 0,25 mg/día. Si el paciente es mayor de 70 años o presenta insuficiencia renal o poca masa corporal magra, deben utilizarse dosis bajas (0,125 mg/día o días alternos). El nivel plasmático de digoxina deberá estar entre 0,5 a 1 ng/ml. Hidralazina/nitratos En pacientes en los que persisten síntomas de congestión, a pesar del tratamiento con IECA, BB. En pacientes muy seleccionados Desfibrilador implantable. Resincronización cardíaca. Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005. En la tabla se recogen los IECA, los ARA II y los antagonistas de la aldosterona que han mostrado beneficio en el tratamiento de los pacientes con IC. El tratamiento debe ser escalonado, aumentando progresivamente la dosis inicial en 3-4 semanas, según tolerancia, con intención de conseguir la dosis máxima (definida como aquella que se ha alcanzado en los ensayos clínicos en los que se probó el beneficio del fármaco). Efectos adversos de los IECA I. En relación con la supresión de la angiotensina (también para los ARA II) Hipotensión. Suele ser un problema poco importante si se inicia el tratamiento de forma escalonada y evitando situaciones de deplección aguda de volumen. Empeoramiento de la función renal. Hiperpotasemia. Generalmente si existe disfunción renal previa, tratamiento concomitante con ahorradores de potasio y/o suplementos de K. II. En relación con la potenciación de las quininas Tos en un 5-10% de pacientes de raza blanca. Debe descartarse congestión pulmonar como causa de la tos. Si la tos es poco intensa, los médicos deben recomendar seguir tomando el fármaco. Si es molesta y persistente, se debe suspender y cambiar a un ARA II. Angioedema (<1%). Supone la contraindicación de por vida de cualquier IECA. En ocasiones, también puede suceder con los ARA II, por lo que se aconseja extrema precaución con éstos. Guías IC AHA /ACC 2005.

Tratamiento de la IC Guías IC AHA /ACC 2005. En la tabla se recogen los fármacos betabloqueantes que han mostrado ser eficaces en el tratamiento de pacientes con IC. El tratamiento debe ser escalonado, aumentando progresivamente la dosis inicial en 3-4 semanas, según tolerancia, con intención de conseguir la dosis máxima (definida como aquella que se ha alcanzado en los ensayos clínicos en los que se probó el beneficio del fármaco). Reacciones adversas 1) Retención de líquidos y empeoramiento de la IC. 2) Fatiga. La mayor parte de las veces se resuelve espontáneamente con el tiempo (basta con explicárselo al paciente). 3) Bradicardia y bloqueo cardíaco. Generalmente asintomática y no requiere tratamiento. Se debe reducir o suspender si bradicardia sintomática (acompañada de mareo o aturdimiento) o bloqueo de 2º o 3er grado. 4) Hipotensión (puede reducirse administrando la dosis de IECA y BB en momentos diferentes del día. Si además se acompaña de hipoperfusión periférica, se debe reducir la dosis y/o suspender el tratamiento. Guías IC AHA /ACC 2005.

Insuficiencia Cardiaca refractaria y terminal Tratamiento de la IC Insuficiencia Cardiaca refractaria y terminal Estadio D Recomendaciones Clase I: Identificación y tratamiento de la congestión (B). Enviar a unidades de TC a posibles candidatos (B). Enviar a programas de IC con experiencia en IC refractaria (A). Discutir opciones de cuidados terminales con paciente y familia cuando persisten los síntomas a pesar de tto óptimo. Pacientes con DAI deberían recibir información acerca de La opción de desactivarlo (C). Guías IC AHA /ACC 2005.

Terapia estructurada en la insuficiencia cardiaca. El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad? El desarrollo de las unidades de IC a nivel nacional sigue un proceso irregular : En algunos casos son proyectos. En otros una realidad como el hospital de Badalona es una realidad.

El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

El papel de la Unidades de Insuficiencia Cardíaca en la práctica asistencial en los hospitales públicos. ¿Mito o realidad?

Registro de Insuficiencia Cardiaca Acciones y propuestas del Grupo IC de la SEMI a lo largo del último año: PROYECTO RICA

FINALIZACIÓN

FINALIZACIÓN

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