Fisiopatología de la Malabsorción: 2004 Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterología Escuela de Medicina Pontificia universidad Católica de Chile

Digestión y absorción de nutrientes Macromoléculas  moléculas absorbibles Triglicéridos  Ácidos grasos libres y MG Esteres-Col  Colesterol  Monosacáridos Hidratos de carbono  Aminoácidos o di-tripéptidos Proteínas Vitamina conjugada  Vitamina libre* Mineral conjugado  Mineral libre*

Malabsorción Definición Malabsorción Alteración en la absorción de los nutrientes. Malabsorción Global o parcial (aislada o específica) Congénita o adquirida

Malabsorción : etapas de la absorción Fase o procesamiento luminal Digestión Absorción en la mucosa intestinal Absorción Transporte hacia la circulación Postabsorción

Ácidos Grasos y Monoglicéridos Lípidos: Absorción de Ácidos Grasos y Monoglicéridos Triglicéridos Lipasas LUMEN INTESTINAL AG Libres Monoglicéridos DIFUSION PASIVA TRANSPORTE ACTIVO ENTEROCITO Triglicéridos QUILOMICRONES LINFA

Fisiopatología de la malabsorción de lípidos principales causas. Alteración de los ácidos biliares Alteración de las enzimas pancreáticas Alteración de la superficie absortiva Alteraciones en el flujo linfático.

R SALES BILIARES: CIRCULACION ENTEROHEPATICA Hígado BSEP Síntesis  0,5 g/d BSEP Retorno 95% IBAT IBABP Excreción 5% 0,5 g/d

Malabsorción de lípidos : Alteración de los “ácidos biliares” Alteración síntesis: Daño hepátocelular (Cirrosis). Alteración secreción: Colestasia (hepatocelular u obstructiva) Inactivación ácidos biliares: Sobrecrecimiento bacteriano Pérdidas ácidos biliares: Enfermedades del íleon o resección>1 mt

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Malabsorción de lípidos : Alteración de las enzimas “pancreáticas”. Deficiencia de enzimas Enfermedades pancreáticas Inactivación de enzimas (lipasas) Hipersecreción ácida (S Zollinger Ellison) Desincronía de la secreción enzimática o inadecuada mezcla Gastrectomia tipo Billroth II

Fisiopatología de la insuficiencia pancreática exocrina Disminución de la secreción pancreática > 90% Primera deficiencia es de la lipasa. Etiologías Pancreatitis crónica (Alcohólica-Familiar) Fibrosis de la glandula progresiva Alteración de los conductos pancreáticos. Calcificaciones intra y periductales. Fibrosis quística Tumor pancreático Páncreas divisum

Malabsorción de lípidos : Pancreatitis crónica.

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Malabsorción de lípidos : Alteración de la superficie absortiva

Fisiopatología de la enfermedad celiaca Reacción inflamatoria-inmune contra el gluten (-gliadina) (harinas: trigo,avena,cebada) Predisposición genética (HLADQ2-HLADQ8) Respuesta inmune celular: infiltrado linfocitos en la mucosa (lamina propria y epitelio) humoral: Anticuerpos circulantes (antiendomisio y antitransglutaminasa) Atrofia vellositaria Hiperplasia criptas ( ¿ secreción ?)

Malabsorción de lípidos : Enfermedad celiaca

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de lípidos Desnutrición calórica -  peso Malabsorción de vitaminas liposolubles (ADEK) Diarrea secretora colónica (ácidos grasos no absorbidos son OH por bacterias = secretagogo) Deposición esteatorreica (lientérica)

Malabsorción de hidratos de carbono principales mecanismos fisiopatológicos. Deficiencia de amilasa pancreática  Alteración de disacaridasas en el intestino Alteración de la superficie intestinal absortiva  Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Malabsorción de hidratos de carbono Alteración de disacaridasas en el intestino Déficit de lactasa

Consecuencias fisiopatológicas de la malabsorción de hidratos de carbono Diarrea osmótica (acuosa o lientérica) Desnutrición calórica -  peso Fermentación por bacterias colónicas Formación de ácidos grasos de cadena corta ( ph) Formación de metano y CO2 (meteorismo y ventosidades)

Digestión y Absorción de Proteínas Esquema General R Proteínas Proteasas y peptidasas gástricas y pancreáticas LUMEN INTESTINAL Oligopéptidos Aminoácidos Péptidos Peptidasas de membrana Péptidos Aminoácidos citosólicas ENTEROCITO SANGRE PORTAL Aminoácidos (90%) Péptidos (10%)

Malabsorción de proteínas principales mecanismos fisiopatológicos. Alteración de secreción de proteasas pancreática  Alteración de activación de enzimas (proteasas)  Alteración de la superficie absortiva  Alteración de la circulación portal y/o venosa central.

Consequencias fisiopatológicas de malabsorción de proteínas Desnutrición proteica Hipoalbuminemia Edema Linfopenia

Malabsorción de vit. Hidrosolubles: B12 Vitamina B12-Proteina Externa Proteasa gástrica Estómago Vitamina B12 libre + prot. R Proteasa pancreática + Factor intrínseco Vitamina B12 libre FI-VitB12 Receptor específico de absorción íleon distal Transporte circulación: Vit B12 + Transcobalamina II

Malabsorción de minerales : Calcio Se absorbe en duodeno y yeyuno proximal Transportador de alta afinidad (dependiente vit D) Alteración de la absorción Alteración de la digestión Sustancias que en el lumen pueden atrapar el calcio (Mg++, P, A grasos) Alteración a nivel de la mucosa Enf mucosa, déficit Vit D, Tiazidas, etc

Malabsorción de minerales: Hierro Intestino delgado proximal: Transporte activo Absorción fierro orgánico (Hem) >> Fe inorgánico Transporte hacia la circulación (regulado ) Menor absorción Alteraciones de la mucosa intestinal Ingestión de grandes cantidades de Fe Fosfatos, carbonatos y fitatos Falta de acidez gástrica (menor absorción hierro inorgánico)

Mensaje Los mecanismos de una malabsorción: son complejos y varían según el tipo de nutriente. pueden obedecer a alteraciones a diferentes niveles y en distintos órganos.