Fracturas en la Infancia

Cortes del fémur de un feto: muestra que las epífisis son totalmente cartilaginosas.

Cartílago de crecimiento

TIPOS DE FRACTURA EN LOS NIÑOS Fractura completa en tallo verde en tubo de plomo Fractura en tallo verde (ruptura del periostio)

Fracturas en Tallo Verde

Indique como reduciría usted una fractura en tallo verde del antebrazo? Efectuando un movimiento inverso del que produjo la fractura. A veces es necesario realizar una hiper-corrección para obtener un buen alineamiento. Se debe preservar la bisagra ósteo-perióstica para conservar la estabilidad. Se debe inmovilizar sistemáticamente con un yeso tipo braquiopalmar.

Fracturas en tallo verde Buena reducción. Reducción insuficiente.

Existen en los niños fracturas completas y desplazadas (parecidas a las del adulto).

Fracturas diafisiarias El tratamiento ortopédico es la regla en las fracturas diafisiarias. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando la reducción ortopédica no es posible. No se puede realizar en los niños, enclavados endomedulares como en los adultos, por la presencia de los cartílagos de crecimiento, que deben ser preservados, El enclavado de tipo elástico, con clavos pequeños que pasan a distancia de las zonas fértiles, deben ser utilizados de preferencia, en lugar de las placas y tornillos.

Enclavado Endomedular Elástico (Métaizeau) Preservación de los cartílagos de crecimiento. Propiedades mecánicas que favorecen la consolidación. Ablación al 2° o 3er mes.

Fracturas Metafisiarias Buen pronóstico Tratamiento ortopédico Remodelado Vigilancia del crecimiento posterior A veces estimulación del crecimiento Diferencia de longitud de los miembros (excepcionalmente, tratamiento por epifisiodesis al final del crecimiento) Incoordinación del crecimiento de la tibia y del peroné: valgo o varo residual

Fractura metafisiaria distal de la tibia (Gillespie) Flexión dorsal forzada Impacción metafisiaria anterior En ocasiones, en tubo de plomo Se debe realizar un yeso en equino ! Para evitar aumentar la impactación de los fragmentos Yeso a 90° : desplazamiento por impactación.

Ejemplo del asincronismo de crecimiento entre la tibia y el peroné 4 años Fractura aislada de tibia. Reducción, consolidación. Valgo desarrollado en 6 meses por crecimiento aumentado de la tibia

Luego de 3 osteotomías sucesivas para corregir el valgo, epifisiodesis realizada a la edad de 13 años. Se puede detener el crecimiento del lado interno del cartílago de crecimiento por medio de una osteosíntesis : corrección progresiva de la deformación en valgo.

De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos susceptible de corregirse con el crecimiento: A- La angulación en el plano frontal. B- El acortamiento. C- El desplazamiento o la rotación. D- La angulación en el plano sagital. E- La deformación en bayoneta.

De los siguientes elementos concernientes a la deformación de un callo óseo vicioso diafisiario en un niño, indique cual es el menos susceptible de corregirse con el crecimiento: A- La angulación en el plano frontal. B- El acortamiento. C- El desplazamiento o la rotación. D- La angulación en el plano sagital. E- La deformación en bayoneta.

4 años Fractura expuesta tipo III Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso Fractura expuesta tipo III Desbridamiento quirúrgico Estabilización con tutor externo de Hoffmann Curaciones, bajo anestesia general, cada 2 días Debe evitarse la amputación. 4 años

Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso Ablación del tutor: yeso, desplazamiento. Callo óseo en varo.

Corrección espontánea y casi completa entre el mes 8 y el mes 30 Ejemplo de la posibilidad de corrección espontánea de un callo vicioso Corrección espontánea y casi completa entre el mes 8 y el mes 30 25° 12°

Luego del mes 30 Vida normal Varo residual discreto

Crecimiento asimétrico Remodelado fracturario por medio del remodelado ”in situ” y por la reorientación de la fisis Crecimiento asimétrico a nivel de la fisis

25° 2 ans

Crecimiento estimulado Seguir las estrías “de detención del crecimiento” o líneas de Park y Harris.

Ejemplo del remodelaje de una fractura proximal del húmero Consolidación viciosa Remodelación del callo con la desaparición del fragmento que no presenta continuidad con la cabeza.

Fracturas-desprendimientos epifisiarias

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5 Traumatismos de los cartílagos de crecimiento Desprendimientos Epifisiarios-Fracturas de Salter y Harris Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

Cartílagos de conjugación, placas de crecimiento

Aspecto de los cartílagos de crecimiento a la radiología y a la Resonancia Magnética Nuclear

Desprendimiento del cartílago de conjugación, sin fractura. Cuales son las características radiológicas de un desprendimiento epifisiario tipo I de SALTER y HARRIS? Desprendimiento del cartílago de conjugación, sin fractura. Desplazamiento escaso a veces, o moderado, o completo con perdida de contacto. Interposición del periostio, con bostezo persistente post-reducción

Salter-Harris Tipo 1

Reducción manual, control radioscópico Tratamiento de una lesión de Salter-Harris tipo 1: clavijas percutáneas Reducción manual, control radioscópico

12 años Trauma en hiper-extensión de la rodilla Sin trastornos vasculares pero con disestesias del dorso del pie Riesgo de lesión cutánea póstero-externa de la rodilla 12 años F Chotel

Fracturas en hiperextensión desplazadas Tracción axial suave de la rodilla en flexión mientras se lleva la epífisis hacia abajo y atrás Corrección de la eventual translación lateral F Chotel

Enclavijado Percutáneo Ascendente F Chotel

Luego de 5 semanas: extracción de las clavijas F Chotel

F Chotel

Salter-Harris Tipo I: Trauma en hiperextensión

Salter-Harris tipo I de tibia en hiperextensión : Maniobras de reducción F Chotel

Salter-Harris tipo I del hombro La reducción necesitó de una intervención quirúrgica, para la estabilización por medio de enclavijados

Salter-HarrisTipo II (40 %) Interposición del periostio

Salter-Harris Tipo II

En el tobillo, los traumatismos de diferentes tipos producen lesiones específicas transversal espiroidea Salter-Harris tipo 2 Salter 1 Salter 2 Supinación-flexión plantar. Supinación-rotación externa. Pronación-eversión y rotación externa PEER F Chotel

Ejemplo del tratamiento de una fractura en PEER Reducción manual Inestabilidad  enclavijado percutáneo en X F Chotel

Salter-Harris tipo II: desplazamiento secundario luego del tratamiento ortopédico: enclavijado F Chotel

Salter-Harris tipo II: Trauma en valgo forzado

Salter-Harris tipo III (20 %)

Fractura del maléolo interno (tipo III de Salter-Harris) asociada con fractura del maléolo externo (tipo I de Salter-Harris).

Tratamiento por un tornillo interno Epifisiodesis F Chotel

Salter-Harris III. Osteosintesis F Chotel

Ejemplo de una fractura tipo III de Salter-Harris, invisible en las radiografías simples. F Chotel

Despistaje, por medio de radiografías dinámicas pre-operatorias en valgo forzado: De una ruptura del ligamento lateral interno. De una fractura Salter-Harris tipo III espino-tuberositaria interna F Chotel

Salter-Harris tipo III: osteosíntesis preservando el cartílago de crecimiento F Chotel

El tipo IV de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-HARRIS A- Es un desprendimiento puro sin fractura. B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario. C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario. D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento. E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.

El tipo 4 de la clasificación de desprendimientos epifisiarios de SALTER-HARRIS A- Es un desprendimiento puro sin fractura. B- Es un desprendimiento seguido de una fractura de un pequeño fragmento del lado epifisiario. C- Es un desprendimiento parcial que se detiene a nivel de una fractura que separa un pequeño fragmento epifisiario. D- Es una fractura que atraviesa el cartílago con un desprendimiento. E- Ninguna de estas respuestas es la correcta.

Salter-Harris tipo IV (15 %)

Fractura de Tillaux Luego de una rotación externa forzada, el ligamento peroneo-tibial antero-inferior provoca la avulsión ósea correspondiente al cartílago de crecimiento todavía activo.

Tratamiento quirúrgico de una fractura de Tillaux Reducción y osteosíntesis percutánea Utilización de tornillos canulados

Fractura de Salter-Harris tipo IV

Tratamiento quirúrgico de una fractura de Mc Farland (Salter IV del maléolo interno) Necesita una reducción anatómica En caso de pequeños fragmentos: enclavijado O fijación por medio de tornillos paralelos al cartílago de crecimiento

Fractura de Salter-Harris tipo I en el peroné y tipo IV en la tibia

Caso particular de la fractura triplanar oblicua del tobillo. Asociación de los tipos II, II y IV de Salter-Harris.

Fractura Triplanar Frecuencia: 6 %. Gernersmidt: Tillaux /Triplanar: estados diferentes de un mismo trauma. Mecanismo de la lesión: rotación externa sobre un pie en supinación. Clásicamente: aspecto de Salter-Harris III sobre la radiografía de frente y de Salter-Harris II en la incidencia de perfil, +/- fractura espiroidea del peroné. Fractura a 2, 3, o 4 fragmentos. Es de gran ayuda la realización de una tomografía computada o una RMN pre-operatoria.

Diferentes tipos de fracturas en tres planos 2 fragmentos 3 fragmentos 4 fragmentos

Fractura en tres planos (paciente de 13 años de edad). F Chotel

Ejemplo del tratamiento ortopédico de una fractura triplanar Triplanar interna extra-articular: rara. Yeso en eversión. F Chotel

El tratamiento a veces es quirúrgico Fracturas intra-articulares desplazadas: Máximo 2 mm de desplazamiento inter-fragmentario Salter-Harris III o IV en el caso de Tillaux, Triplanar, Salter-Harris III del maléolo interno o fractura de Mc Farland Otros tipos de fracturas en donde la reducción ha sido insuficiente.

Triplanar a 4 fragmentos F Chotel

Fractura de Salter-Harris tipo V Contusión del Cartílago de Crecimiento Invisible a la radiografía Riesgo de epifisiodesis

Traumatismo por compresión (caída desde altura) Radiografías iniciales normales Diagnóstico retrospectivo por detención del crecimiento Fractura del astrágalo asociada F Chotel

El diagnóstico es retrospectivo en presencia de una epifisiodesis Salter-Harris tipo V El diagnóstico es retrospectivo en presencia de una epifisiodesis F Chotel

Complicaciones de las fracturas desprendimientos epifisiarios Precoces Síndrome compartimental Complicaciones vasculares 10% Complicaciones nerviosas 3% Tardías 20% inestabilidad y lesiones degenerativas 10% trastornos del crecimiento

Complicaciones de los desprendimientos epifisiarios de la rodilla Riesgo inicial Vascular Nervioso Riesgo secundario Epifisiodesis central o periférica  Doppler + + => Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler

Trastornos vasculares Fracturas desplazadas: Salter-Harris tipo I Mecanismo en hiperextensión Tibia : 10%

Trastornos vasculares : Conductas a seguir Examen vascular pre-operatorio preciso = importancia médico legal. Reducción urgente: -Simple abolición del pulso luego de la reducción  osteosíntesis y vigilancia clínica (reaparición del pulso dentro de las 24 a 48 horas) -Pie isquémico antes de la reducción: prevenir al cirujano vascular Ausencia de vascularización luego de la reducción  Arteriografía de urgencia, y luego de la osteosíntesis reparación vascular por vía posterior

Trastornos nerviosos : Conducta a seguir Neuropraxia por estiramiento Maniobras de reducción suaves (sobre todo la tracción en varo) No se debe intervenir quirúrgicamente de inmediato Exploración quirúrgica y reparación si el EMG a los 3 a 6 meses muestra una velocidad de conducción lenta o una actividad de desnervación de los músculos distales)   

Ejemplo : Salter-Harris tipo I del fémur con un gran desplazamiento + Salter-Harris II de tibia Accidente de motocultivador Fractura no expuesta Pulsos presentes Parálisis del nervio Ciático Poplíteo Externo Niño de 7 años F Chotel

En caso de lesión del Nervio Ciático Poplíteo Externo Reducción de la fractura. Estabilización. Algunos signos de recuperacion aparecen a los 3 meses. Sin indicación de electromiografía F Chotel

Consecuencias de la epifisiodesis Epifisiodesis total o parcial central Desigualdad sin desviación En rodilla: varo por crecimiento del peroné Epifisiodesis periférica Desviación en varo o en valgo En recurvatum En flexum

Desigualdad en el 25 % de los casos epifisiodesis contra lateral alargamiento Defecto del eje: 20% Desepifisiodesis Osteotomías

Factores que favorecen la epifisiodesis Trauma violento Apertura del foco de fractura Infección Error de tratamiento Reducción forzada Osteosíntesis incorrecta F Chotel

13 años Derecho Izquierdo Droite F Chotel

Derecho Izquierdo F Chotel

Trastornos del crecimiento: Conductas a seguir Tentativas de desepifisiodesis? Crecimiento residual > 2años Importancia de un puente óseo <30 % Complemento de la epifisiodesis? Según el crecimiento residual Técnica de distracción fisiaria? Corrección de la desigualdad? Rodilla contra-lateral según las previsiones de longitud Osteotomías de reorientación ?

Deformaciones diversas de la rodilla luego de una epifisiodesis parcial del fémur Genu valgo Genu varo Genu recurvatum Genu flexum

Genu valgo por epifisiodesis asimétrica Osteotomía femoral de varización al final del crecimiento

Epifisiodesis producida por un traumatismo del cartílago de conjugación de la tibia Normal Epifisiodesis anterior recurvatum

Corrección de un recurvatum por osteotomía de apertura anterior

A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos: A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante D- Ausencia de perturbación del crecimiento E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento En la clasificación de los desprendimientos epifisiarios de SALTER y HARRIS, el tipo I se define por uno o varios de los siguientes ejemplos: A- Una fractura que se asocia a un desprendimiento B- La totalidad del cartílago de conjugación está comprometido C- Existe riesgo de interposición del periostio en caso de un desplazamiento importante D- Ausencia de perturbación del crecimiento E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios: A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

Las fracturas-desprendimientos epifisiarios: A- Son frecuentes entre los 10 y 15 años B- Pueden estar seguidas de pseudoartrosis C- Pueden producir perturbaciones del crecimiento D- Siempre deben ser operadas para obtener una reducción perfecta E- Ninguna de estas proposiciones es exacta

Fin de la 3era. parte.