IX Congreso Internacional Factores de Riesgo de Aterosclerosis CENTRO DE INVESTIGACIONES MÉDICO QUIRÚRGICAS IX Congreso Internacional Factores de Riesgo de Aterosclerosis Tratamiento intervencionista de la placa aterosclerótica coronaria complicada Dr. Cs. Ángel G. Obregón Santos.    Palacio de las Convenciones, 12 – 15 noviembre 2014

SUMARIO Placa aterosclerótica complicada. Conductas terapéuticas. Estrategia fármaco-invasiva. Angioplastia preventiva. Angioplastia primaria con trombectomía. Angioplastia con Metoprolol intravenoso. Angioplastia en shock y BCPIA. Angioplastia en el anciano.

Ruptura de Placa y Trombosis Placas Coronarias Múltiples Hiperreactividad Plaquetaria Inflamación Vascular

Factores que contribuyen a la ruptura de una placa síntesis colágeno Vasoespasmo asociado Lisis matriz capa fibrosa fina shear stress local bajo shear stress circunferencial

Fisiopatología del Síndrome Coronario Agudo 8/4/99 Fisiopatología del Síndrome Coronario Agudo Placa - erosión/ruptura Plaqueta - adhesión Plaqueta - activación Obstrucción parcial trombosis & angina inestable Microembolización & IAM SEST Trombosis arterial oclusiva & IAM CEST Davies MJ. Circulation. 1990; 82. For Healthcare Professionals Only.

ICP Primario vs Trombolíticos META-ANÁLISIS de 23 estudios aleatorizados Evolución a 30 días Evolución a largo plazo E.KEELEY ,C.GRINES LANCET 2003,361:13-20

ICP Primario I IIa IIb III A Los pacientes con IAMCEST, que se presenten en el hospital con posibilidades para ICP deben ser tratado con ICP primario antes de transcurridos los 90 min del primer contacto con el médico. Los pacientes con IAMCEST que se presenten en un hospital sin posibilidades de ICP. Y que no pueden ser trasladado a un centro con hemodinámica dentro de los primeros 90 min del primer contacto con el médico,debe ser tratado con tratamiento fibrinolítico dentro de los primeros 30 min de su llegada al hospital con excepción que tenga contraindicación a los trombolíticos. I IIa IIb III B Note “medical contact” is defined as the “time of EMS arrival on scene” after the patient calls EMS/9-1-1 or the “time of arrival at the emergency department door” (whether PCI-capable or non–PCI-capable hospital) when the patient self-transports.

Criterios

Criterios

ICP FACILITADA

METAANALISIS: ICP FACILITADA VS ICPP Mortality Reinfarction Major Bleeding Lytic alone N=2953 IIb/IIIa alone N=1148 Lytic +IIb/IIIa N=399 All (N=4500) 1.43 (1.01-2.02) 1.81 (1.19-2.77) 1.03 (0.49-2.17) 1.40 (0.49-3.98) 3.07 (0.18-52.0) 1.03 (0.15-7.13) 1.38 (1.01-1.87) 1.71 (1.16 - 2.51) 1.51 (1.10 - 2.08 ) 0.1 1 10 0.1 1 10 0.1 1 10 Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Fac. PCI Better PPCI Better Keeley E, et al. Lancet 2006;367:579.

ICP facilitada B C I IIa IIb III I IIa IIb III La estrategia de reperfusión programada usando dosis completa de terapia fibrinolítica seguido por ICP inmediato no está recomendada y puede ser peligroso. ICP facilitado usando terapia fibrinolítica a dosis completa puede ser considerada como una estrategia de reperfusión cuando las siguientes condiciones están presente: a. Pacientes con alto riesgo. b. ICP no está disponible antes de 90 minutos, y c. Riesgo de sangramiento es bajo (jóvenes, ausencia de hipertenso no controlado, peso corporal normal) . I IIa IIb III C ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007

ICP facilitada Basado en los datos disponible, ICP facilitado no ofrece beneficio clínico y fue asociado con perjuicio cuando fueron usados fibrinolíticos a dosis completa. ACC/AHA/SCAI Guidelines Update for Percutaneous Coronary Intervention. 2007

Estrategia farmaco invasiva

¿La estrategia farmacoinvasiva es superior a la fibrinólisis La posición que ocupa la estrategia farmacoinvasiva, que combina la fibrinólisis intravenosa seguida de una angiografía coronaria semiurgente con una posible ICP, puede abordarse mediante una serie de interrogantes: ¿La estrategia farmacoinvasiva es superior a la fibrinólisis convencional utilizada como único método de reperfusión y qué resultados da en comparación con la ICP primaria en ensayos aleatorizados? ¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ICP primaria en la práctica clínica real? ¿Existen situaciones específicas en las que la estrategia farmacoinvasiva sea una alternativa creíble a la ICP primaria o pueda ser superior a ella

WEST OBJETIVO: Combinación de muerte, reinfarto, isquemia refractaria y arritmias ventriculares graves. No hubo diferencias significativas entre los tres grupos. Pero en los casos de muerte y reinfarto fueron más frecuentes en el grupo de fibrinolisis sola (13.0 %). CONCLUSIONES: reperfusión farmacológica temprana con ICP en el seguimiento (rescate o sistemático) en las primeras 24 h produjo resultados comparables a los de ICP primario. 304 pacientes IMACEST – 6 horas Fibrinolisis sola (Mortalidad o reinfarto 13 %) Estrategia fármaco invasiva (6.7 %) ICPP (4.0 %) Armstrong PW. Eur Heart J 2006;27:1530-8.

TRANSFER-AMI CONCLUSIONES: Objetivo combinado: Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insuficiencia cardiaca y shock cardiogénico. CONCLUSIONES: El objetivo combinado de muerte, reinfarto. Isquemia recurrente. Shock cardiogénico presentó una mejora definitiva en el grupo de tto farmacoinvasivo CONCLUYE: A 30 días la estrategia fármaco-invasiva no mejoró la mortalidad en comparación con la convencional (4.5 vs 3.4 % p=.39). 1 059 pacientes ingresados en hospital sin disponibilidad de ICP bajo tratamiento fibrinolítico antes de IMA 12 horas de evolución. Traslado para ICP en un plazo de 6 horas. Angiografía de urgencia + ACTP rescate en fallidas. Angiografía tardía electiva en ptes que no era necesario ACTP rescate. Cantor WJ. N Engl J Med 2009; 360:2705-17.

Metaanálisis-Diseño

Estudios

METANÁLISIS (7 ENSAYOS) OBJETIVO: Evaluar reinfarto y combinado de reinfarto y muerte CONCLUYE: Reducción significativa de los re infartos, reinfarto/muerte e isquemia recurrente sin aumento de complicaciones hemorrágicas mayores. CONCLUSIONES: 2961 pacientes Estrategia fármaco-invasiva Fibrinolisis + TMO Borgia F. Eur Heart J 2010; 31:2156-69.

STREAM TRIAL Objetivo principal: muerte, reinfarto, insuficiencia cardiaca congestiva o shock Este estudio trata de evaluar fibrinólisis pre hospitalaria en IMACEST menor de tres horas combinada con angiografía coronaria rápida, si proporciona resultados similares que el ICPp CONCLUYE: No hubo diferencias significativas en mortalidad, shock, ICCo reinfarto a los 30 días. Aumento del ACV hemorrágico en el grupo fibrinolisis (1.0 vs 0.2 %) 1 892 pacientes ICPP Fibrinolisis con Tenecplasa-Enoxiparina-Clopidogrel pre hospitalario. Exitosa: Angio + Stent entre 3 y 24 h. Fallida: ACTP rescate (36 %) Armstromg PW. Stream Investigative . N Engl J Med 2013; 368:1379-87.

ENSAYOS CLÍNICOS DE GRAN TAMAÑO ANGIOPLASTIA FACILITADA ENSAYOS CLÍNICOS DE GRAN TAMAÑO ASSENT 4-PCI FINESSE

¿Que´ resultados da la estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ICP primaria en la práctica clínica real?

Registro FAST-MI (Francia) Registro Premir (Alemania) Estrategia farmacoinvasiva en comparación con la ICP primaria en la práctica clínica real Registro FAST-MI (Francia) Dancin N FAST-MI Circulation 2008; 118:268-76. Registro Premir (Alemania) Zeymer U Resuscitation 2009;80:402-6 Registro Wielkopolska (Polonia) Grajek S WIRE Registry Kardiol Pol 2008;66:156-63 Sistema de asistencia de Minnesota Henry TD. Circulation 2007;116:721-8 Registro de Haifa (Israel) Jaffe R Cardiology 2007;107:329-36 La estrategia farmaco invasiva puede ser una alternativa válida cuando: Los ptes se atienden en forma precoz < 3h. El tiempo para la atención por ICPp sea mayor que los límites de las guías La mortalidad a los 30 días fue similar en ambos grupos

¿Existen situaciones específicas en la que la estrategia fármaco- invasiva sea una alternativa creíble a la ICP primaria o pueda ser superior a ella

La estrategia fármaco-invasiva es una alternativa aceptable y similar a la ICPp cuando los pacientes acuden en las primeras 2 h tras el inicio de los síntomas y cuando es probable que el tiempo entre el electrocardiograma de cualificación y la ICP primaria sea > 90 min Estamos en tiempo de revisar las GPC

Angioplastia preventiva

465 pacientes (IMACEST o Enfermedad multivasos) PRAMI OP compuesto: Muerte cardiaca o Infarto no mortal o Angina refractaria. RESULTADOS: (23 meses) reducción significativa del objetivo primario en el grupo de pacientes tratados con ICP preventiva. 465 pacientes (IMACEST o Enfermedad multivasos) ICP Preventiva ICP no preventiva Wald DS. N Engl J Med 2013;369:1115-23.

Críticas

ANGIOPLASTIA PREVENTIVA Culprit vessel only versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for multivessel disease in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction: a pairwise and network meta-analysis. Vlaar PJ J Am Coll Cardiol, 2011;58:692-703.  AMIS Plus Investigators. Multivessel versus culprit vessel percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction: is more worse? Jaguszewski M, EuroIntervention. 2013;9:909-15. Single-vessel or multivessel PCI in patients with multivessel disease presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes. OnumaY, EuroIntervention. 2013;9:916-22. 

ANGIOPLASTIA PREVENTIVA

ICPP EN OTROS ESCENARIOS

TASTE - 4 CONCLUYE: No diferencias significativas de mortalidad por cualquier causa, o el objetivo combinado de muerte por cualquier causa, rehospitalización por IAM o trombosis del stent. OBJETIVO: Aspiración de trombos en pacientes con IMACEST reduce mortalidad. 7 244 pacientes Tromboaspiración No aspiración Lagerquist B N Eng J Med 2014; 369:1587-97.

220 pacientes aleatorizados Tto convencional - ICPP METOCARD-CNIC OBJETIVO: Evaluar el beneficio de un ßBloqueador EV (metoprolol) antes de la ICPP en el IMACEST antes de las 6 h de evolución (Tamaño IMA por RMC). CONCLUYE: Tamaño de necrosis significativamente menor y la FEVI significativamente mayor en los que utilizaron el ß Bloqueador endovenoso. 220 pacientes aleatorizados Metoprolol IV Tto convencional - ICPP Ibañez B. Circulation 2013; 128:1495-503.

IABP- SHOCK II OBJETIVO: Pacientes en shock tras revascularización precoz a recibir tratamiento con BCPI o no. CONCLUYE: Al año, sin diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a mortalidad, re revascularización e ictus. Sí tendencia a mayor número de re infartos entre los tratados con BCPIA. 600 pacientes ICPP + IABP ICPP Thiehe H. Lancet 2013; 382:638-45.

REGISTRO USA OBJETIVO: Año 2005-2009. CONCLUYE: Otra medida opcional para disminuir la mortalidad en esta población. 96 000 pacientes Tiempo puerta-balón se redujo significativamente desde el primer año del registro hasta el último. Menes DS, N Engl J Med 2013; 369:901-9.

XIMA OP combinado: Muerte, Infarto, nueva revascularización, ICTUS, hemorragia mayor. CONCLUSIONES: Tendencia no significativa pero favorable al SFA, basado en un menor número de infartos y de nuevas revascularizaciones en el seguimiento. 800 pacientes (80 años) media 83años SFA (Everolimus) Stent metálico de la Torre Hernández, JM. EuroPCR, 2013.

MUCHAS GRACIAS