Manejo médico de pacientes con hipertensión arterial Dr. Jacinto Santiago Mejía Depto. de Farmacología Facultad de Medicina, UNAM Octubre de 2009

Hipertensión arterial esencial, definición Elevación sostenida de la presión arterial .  140 mmHg en presión sistólica y 90 mmHg de presión diastólica. Sin causa identificable como estenosis de la a. renal, feocromocitoma, hiperaldosteronismo, fármacos, etc.

Niveles de presión arterial en adultos Clasificación mmHg sistólica diastólica Normal  120 y  80 Prehipertensión 120-139 o 80-89 Hipertensión Grado 1 140-159 90-99 Hipertensión Grado 2  160  100

Manifestaciones clínicas Enfermedad “silenciosa”, 60% d’ hipertensos ignoran estar enfermos Prácticamente asintomática: cefalea y mareo inconstantes. Magnitud q/no guarda relación con el grado de elevación Lecturas de presión constituyen: Único dato p/diagnosticar hipertensión Parámetro que guía el tratamiento

Al acudir al médico: Han transcurrido varios años desde el inicio del proceso patológico Probablemente ya exista daño a órganos blanco: vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc.

Factores determinantes Componente genético Sistema renina-angiotensina-aldosterona Hipertensión dependiente de renina Predominio de vasoconstricción por angiotensina. Hipertensión dependiente de volumen Predominio  volumen (líquido extracelular) Sistema nervioso simpático  resistencia vascular periférica y el gasto cardíaco. TA = GC x RVP Factores vasoconstrictores como las endotelinas

Causas de hipertensión secundaria

HIPERTENSIÓN ESENCIAL EN ADULTOS, MANEJO ESTILOS DE VIDA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA Normal Mantener Prehipertensión Modificar Sin fármaco Hipertensión Grado 1 Iniciar con Diurético (tiazida), un IECA o un Bloqueador Canales de Ca2+. Control de 40-70%. Fármacos adicionales p/casos resistentes. Hipertensión Grado 2 Combinar 2 fármacos, depende d/complicación coexistente: Diurético (tiazida) + IECA o BRA: insuf. cardiaca, nefropatía o diabetes. Diurético + antiadrenérgico: infarto al miocardio Diurético + BCC: insuficiencia coronaria

Cambio en los estilos de vida (medidas generales) Ejercicio aeróbico, consumo moderado de alcohol,  peso,  tabaquismo. Alimentos (no suplementos) ricos: K+ (plátano, papa), Ca2+ (leche) y vitamina D, y pobres en Na2+.. Cambios q’ pueden  presión en grado comparable al observado con un solo medicamento antihipertensivo, y potenciar la respuesta al tratamiento farmacológico cuando ambas medidas se combinan.

Relación calcio-vitamina D en la hipertensión High calcium intake decrease levels of parathyroid hormone and 1,25- (OH)2 vitamin D and thus reduce calcium influx from outside the cell.4 Reduced intracellular calcium may stimulate lipolysis and inhibit lipogenesis,5 promote insulin-stimulated signal transduction,4 and suppress vascular smooth muscle tone.6 Because vitamin D is critical for calcium absorption and homeostasis,7 the metabolism of these 2 nutrients are intimately interrelated.

Contracción y relajación vascular, aspectos funcionales

Blancos farmacológicos

Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial Cuadro 16-1 Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial 1. Diuréticos. Clortalidona, hidroclorotiazida 2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: Inhibidores de IECA: captoprilo, enalaprilo, ramiprilo Antagonistas de los receptores a angiotensina: losartán, candesartán, valsartán 3. Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina, amlodipina 4. Inhibidores del sistema nervioso simpático: Antiadrenérgicos : prazosina Antiadrenérgicos : metoprolol Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina 5. Vasodilatadores directos: hidralazina, nitroprusiato de sodio

Justificación del tratamiento antihipertensivo Cada  de 20 mmHg de p. sistólica o 10 de diastólica:  al doble el riesgo de sufrir complicaciones de órganos blanco: vasos sanguíneos, riñón, corazón, cerebro, retina, etc. Objetivo: reducir la presión a menos de 140/90 mmHg. Se estima que un Tx antihipertensivo adecuado reduce la incidencia de: accidente vascular cerebral en 35 a 40%, infarto miocárdico en 20 a 25%, y insuficiencia cardíaca en más de 50 por ciento. Lowering elevated blood pressure (BP) with drug therapy reduces the risk for catastrophic fatal and nonfatal cardiovascular events such as stroke and myocardial infarction.

1. Diuréticos antihipertensivos: Clortalidona, hidroclorotiazida

Diuréticos antihipertensivos: clortalidona, hidroclorotiazida Inhiben al transportador de sodio y cloro (túbulo distal)  su reabsorción y  su excreción Efecto natriurético moderado y sostenido-útil como antihipertensivo  líquido intersticial y plasmático:  retorno venoso, el gasto cardiaco y la presión arterial, el último parámetro se mantiene EAF:  Na2+, K+, hiperglucemia e hiperuricemia. Con dosis >12.5 mg para diuresis marcada q es innecesaria para efecto antihipertensivo. Se prefiere a clortalidona por su t 1/2 de 47 h.

2. Inhibidores del sistema renina-angiotensina: Bloquea la formación o acción de uno de los vasoconstrictores más potentes

Inhibidores de ECA: captopril, enalapril  Angiotensina II:  tono simpático,  secreción aldosterona,  bradicinina (vasodilatación) y  retención de sodio y agua  resistencia periférica, No  el gasto, no  frecuencia ni la contractilidad cardiacas Captopril es protector cardiaco y renal (los pacientes viven más)

RAF, inhibidores de ECA  TA de personas normotensas Hipotensión: riesgo de síncope con 1ª dosis Hiperpotasemia, supervisar niveles Fetotóxico, tos seca c/hipersensibilidad y ardor de garganta (5-35%). Contraindicado en insuf. renal Angioedema ¿toma un IECA? Inflamación de dermis y tejido subcutáneo/submucoso.

Mecanismo de la tos inducida por IECA El mecanismo de la tos inducida por los IECA permanece sin resolver, pero probablemente involucre a los mediadores protusivos bradicinina y sustancia P, agentes que son degradados por la ECA, y que en caso de su inhibición se acumulan en el tracto respiratorio superior o pulmones. La bradicinina puede estimular la producción de prostaglandinas. CHEST 2006;129 (Suppl):169S.

Antagonistas de receptor para angiotensina II (ARA) Losartan, candesartán, telmisartán Antagonistas selectivos de AT1; antagoniza acciones periféricas de angiotensina II Reduce la resistencia periférica Reduce la hipertrofia cardiaca Todos lo beneficios de los IECA? Admón oral Contraindicados durante el embarazo RAF: cefalea, mareo Precaución al conducir y/o manejar maquinaria debido al mareo

Los ARA, tendrán todos lo beneficios de los IECA?

3. Bloqueadores de los canales de calcio: Nifedipina, amlodipina

Bloqueo canales p/calcio Nifedipina, amlodipina, diltiazem, verapamilo Bloquean canal tipo L (lento) en corazón y músculo liso: a. coronarias y vasos periféricos (arterias, arteriolas y venas). Vasodilatación: disminuye presión total: sistólica, diastólica, media. Estreñimiento (efecto adverso) Usos: hipertensión en pacientes con: asma, diabetes, enf. coronaria, enf. vascular periférica Admón. oral; nifedipina en formulaciones de liberación prolongada

RAF del bloqueo de canales para calcio Dispepsia, malestar abdominal Dolor muscular, fatiga No administrar verapamilo en pacientes con enf. cardiaca congestiva, debido a su efecto inotrópico negativo (bradicardia)

4. Inhibidores del sistema nervioso simpático Antiadrenérgicos 1: prazosina Antiadrenérgicos 1: metoprolol Inhibidores del tono simpático central: metildopa, clonidina

Antiadrenérgico 1: prazosina Antagonista competitivo de receptores 1 en arteriolas y venas Acción q’ reduce resistencia periférica y retorno venoso, Efecto relativamente rápido (1-2 h) y breve (8-10 h): útil en URGENCIAS HIPERTENSIVAS Alternativo en hipertensión leve-moderada, a menudo combinado (diurético o  bloqueador, y ajustar dosis menor). Mínimo efecto sobre gasto cardiaco, volumen renal y filtración glomerular RAF: Fenómeno de primera dosis: hipotensión postural, taquicardia, palpitaciones, síncope, vértigo

Antiadrenérgicos 1: atenolol, metoprolol  frecuencia, contractilidad y gasto cardiaco Inhiben liberación de renina (antagonismo 1 en cél. yuxtaglomerular) Admón oral. Efecto de 1er paso. Latencia: varios días Elección en pacientes: <60 años con hipertensión no complicada Cualquier edad c/insuficiencia cardiaca, enf. coronaria o infarto al miocardio (<2 años). Agente adicional para casos de hipertensión descontrolada.

RAF,  bloqueadores Bradicardia  HDL,  de triglicéridos Interrupción abrupta, puede provocar hipertensión Propranolol: antagonista no selectivo (1 y 2) Útil en temblor esencial, hiperturoidismo Contraindicado: asma, insuficiencia cardiaca congestiva y enf. vascular periférica

Antihipertensivos inhibidores del tono simpático central: clonidina, metildopa Agonistas de receptores adrenérgicos de 2 neuronales cuyas descargas generan la actividad simpática Puesto que estos receptores son inhibidores, su activación disminuye la actividad neuronal, de lo que resulta una reducción de la presión arterial y de la función cardíaca.

Clonidina, metildopa Clonidina es un agonista 2 central, oral. hipotensión por  actividad de SN simpático, Útil: hipertensión moderada resistente a otros fármacos y daño renal Metildopa actúa mediante su metabolito metilnoradrenalina Ninguno es antihipertensivo de 1a línea, por la frecuencia de efectos indeseables: Ambos producen somnolencia, sequedad de boca hipertensión de rebote al suspender el tratamiento (clonidina) formación de anticuerpos antieritrocitos-anemia hemolítica (metildopa:

5. Vasodilatadores directos: Hidralazina, nitroprusiato de sodio

Nitroprusiato de sodio Profármaco, biotransforma en óxido nítrico Estimulante de guanilato ciclasa y producción de GMPc en músculo liso vascular Efecto vasodilatador arterial y venoso Útil en urgencia y emergencias hipertensivas Necesaria infusión continua para mantener efecto RAF: con taquicardia refleja, hipotensión por sobredosis No admón oral: se hidroliza a cianuro. Se trata con hidroxocobalamina (vita. B12).

Enfermedades coexistentes Tomar en cuenta que se está tratando a un paciente con otras patologías

ANTIHIPERTENSIVO INDICADO ENF. COEXISTENTE ANTIHIPERTENSIVO INDICADO DIABETES DIURÉTICOS  bloqueadores INHIBIDORES DE ECA BLOQUEADOR DEL RECETOR A ANGIOTENSINA Bloqueador del canal de Ca2+ EVC RECURRENTE Diuréticos ANGINA DE PECHO (RIESGO)  BLOQUEADORES Inhibidores de ECA BLOQUEADOR DEL CANAL DE CA2+ INSUFICIENCIA CARDIACA INFARTO AL MIOCARDIO PREVIO ENF. RENAL CRÓNICA

Tendencias en la prescribción de fármacos antihipertensivos Hypertension studies collectively demonstrate that the most important factor in improving outcomes is achieving good blood pressure control; choice of agent is less important. Stafford, R. S. et al. Hypertension 2006;48:213-218

Emergencias hipertensivas Nifedipina, nitroglicerina e hidralazina: no recomendadas Reducciones súbitas descontroladas y severas pueden precipitar eventos isquémicos: cerebral, renal y miocárdicos, los cuales se asocian con resultados fatales

Minimicemos las complicaciones de la hipertensión Ateroesclerosis Infarto al miocardio Isquemia cerebral Retinopatía hipertensiva Insuficiencia cardiaca Insuficiencia renal

Lecturas recomendadas Vidrio H. Fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE (editores). McGrawHill-Interamericana, México 2007. The vascular system. In: Pharmacology. Rang HP, Dale MM. Ritter JM, Flower RJ (Editors). 6 th ed. London: Churchill Livingstone; 2007. pp 298-320. 39