Luxaciones del tobillo y del retropié Son raras: Tibio-Astragalina o Tibio-Tarsiana Sub-astragalinas (las mas frecuentes) Mediotarsiana (excepcional) Enucleación del astrágalo (excepcional) = triple luxación

Las fracturas - luxaciones del astrágalo fueron vistas con las fracturas del astrágalo. Estadio 2 Estadio 3 (enucleación póstero-interna)

La estabilidad es aportada por la osteosíntesis Las fracturas - luxaciones del astrágalo fueron vistas con las fracturas del astrágalo La estabilidad es aportada por la osteosíntesis (Tornillos o clavijas )

La necrosis del astrágalo existe en el 50 % de los casos

Las luxaciones peri-astragalinas

2 articulaciones + Seno del tarso Anatomía 2 articulaciones + Seno del tarso

LIGAMENTOS Talo - Calcáneo lateral Talo - Calcáneo post. Inter-óseo (ligamento bifurcado de Chopart)

Medio-tarsiana (Chopart) 1 – Articulación talo-navicular (astrágalo-escafoidea)

lig bifurcado (en Y de chopart) MEDIO-TARSIANA : vista superior Ligamento bifurcado (en Y de Chopart) Fascículo interno Lig. Calcáneo-Cuboideo dorsal lig bifurcado (en Y de chopart) Lig Glenoideo (Calcáneo- Navicular inf.) MEDIO-TARSIANA : vista superior Lig. Inter-óseo Fascículo externo 1 - Fascículo interno: Calcáneo-escafoideo externo 2 - Fascículo externo: Calcáneo-cuboideo interno

Vascularización Arteria pedia y tibial posterior. 1 - Pedículo anterior y superior (art. Pedia) 2 - Pedículo interno (art. Tibial post.) 3 - Pedículo inferior = arcada del sino del tarso +++ (art. pedia + tibial post.) 4 - Pedículo posterior (art. peronea) inconstante

Las articulaciones sub-astragalina + mediotarsiana Biomecánica Las articulaciones sub-astragalina + mediotarsiana forman un complejo articular mecánicamente ligado que se asemeja a una sola articulación Eje de Henke

Tienen 2 movimientos combinados Las 3 articulaciones Talo-crural + sub-taliana + medio-tarsiana Tienen 2 movimientos combinados EVERSION INVERSION Flexión Plantar Supinación Aducción Flexión Dorsal Pronación Abducción

Luxaciones Tibio-Astragalinas

Luxaciones Tibio-Astragalinas Traumatismos violentos (flexión plantar + torsión del tobillo) Diferentes formas de luxaciones : - interna - posterior - antero-superior - externa Ejemplo de una luxación interna

Luxaciones Tibio-Astragalinas Con frecuencia expuestas (30 % a 50 %) Lesiones tendinosas (Aquiles - Extensores - Peroneos ) Lesiones de los pedículos pedio y tibial posterior

Reducción en Urgencia ± reparación vascular Tratamiento de las luxaciones Tibio-Astragalinas Reducción en Urgencia ± reparación vascular Reducción + yeso durante 45 días ± Reparación ligamentaria en función a la estabilidad obtenida luego de la reducción

Evolución de las luxaciones Tibio-Astragalinas Inestabilidad crónica Artrosis (50%) * Lesiones osteocondrales * Lesiones de la articulación tibio-peronea inferior * Sobre todo en caso de una luxación expuesta

Luxaciones Sub-astragalinas

Luxaciones Sub-astragalinas Son las luxaciones peri-talianas más frecuentes Luxación del macizo calcáneo-pedio por debajo del talo, que se encuentra mantenido por la mortaja tibio-peronea Accidentes de tránsito 2 Caídas desde altura 3 Deporte: saltos, torsión

El desplazamiento del pie puede ser: EXTERNO o INTERNO Luxación externa Luxación interna

1- Luxaciones internas (85 %) Traumatismo en inversión y equino del pie 1er grado = luxación Talo-Navicular (Astrágalo-escafoidea) ( ruptura del ligamento talo-navicular dorsal) 2do grado = luxación Sub-astragalina ( ruptura del ligamento inter-óseo)

Inversión forzada en flexión (ruptura de los ligamentos externos y del ligamento inter-óseo)

Vista externa Vista interna Inversión forzada en flexión (ruptura de los ligamentos externos y del ligamento inter-óseo) Vista externa Vista interna

Luxación sub-astragalina y medio tarsiana

2- Luxaciones externas (15 %) Marotte R.C.O.1979 MECANISMO Pie fijo en eversión Inclinación lateral brusca abducción + rotación externa

2- Luxaciones externas (15 %) Marotte R.C.O.1979 1er Grado = luxación sub astragalina y Astrágalo-Escafoidea ( ruptura del LLI y luego del ligamento ínter óseo) 2 do Grado = luxación astrágalo-calcánea-navicular-externa (ruptura del ligamento talo-navicular dorsal)

Externo

Lesiones asociadas a las luxaciones Sub-astragalinas Inversión * Lesión del LLE * Fractura del maléolo externo Equino * Fractura posterior del Talo tubérculo post-ext (Cloquet Shepherd) En una luxación Talo - Navicular : * Fractura Navicular * Fractura de la cabeza del Astrágalo

Fracturas asociadas (20 % de los casos) Ejemplo de luxación de la articulación de Lisfranc y una fractura del talus

Tratamiento de las luxaciones Sub-astragalinas y Medio-tarsianas Reducción bajo Anestesia General: Tracción sobre el talón en flexión plantar y eversión Enclavijado percutáneo Yeso durante 45 días

Tratamiento de las luxaciones Sub-astragalinas y Medio-tarsianas Enclavijado percutáneo Yeso 45 días

Tratamiento de las luxaciones Sub-astragalinas y Medio-tarsianas Enclavijado percutáneo Yeso 45 días

Tratamiento de las luxaciones Sub-astragalinas y Medio-tarsianas En caso de inestabilidad, las 3 articulaciones son estabilizadas

Tratar las lesiones asociadas

Evolución de las luxaciones Sub-astragalinas y Medio-tarsianas 60 % a 80 % de dolores y rigidez Luxaciones internas: buena evolución en general Luxaciones externas: pronostico reservado (lesiones asociadas - traumatismos violentos) Artrosis frecuente

LUXACIONES MEDIOTARSIANAS puras Poco frecuentes PARCIALES internas externas (+ raras) TOTALES plantares dorsales

Luxaciones medio-tarsianas (Chopart) 4 formas de luxaciones : internas externas plantares dorsales Luxación externa Luxación interna

Luxaciones mediotarsianas (Chopart) Luxación plantar El pie es acortado La bóveda plantar es eliminada (plantar) o exagerada (dorsal) Luxación dorsal

Luxaciones medio-tarsianas (Chopart) Reducción Control radioscópico o quirúrgico Clavijas percutáneas Yeso 6 semanas

Complicaciones Fracturas asociadas Interposiciones tendinosas Fracturas de la cabeza del astrágalo Fracturas del escafoides Interposiciones tendinosas Luxación plantar: Tibial anterior, tendones extensores Luxación dorsal: Tibial posterior

Evolución de las luxaciones medio-tarsianas Favorable, lo mas frecuente Artrosis mediotarsiana (lesión cutánea, fracturas asociadas)

Enucleación del Astrágalo Triple luxación del Astrágalo 3 a 4 % de las lesiones del astrágalo

Ejemplo de enucleación externa Traumatismos violentos (caídas de altura-accidentes de la circulación) 2 formas clínicas : Forma antero-externa Forma póstero-interna (rara) Ejemplo de enucleación externa

Ejemplo de enucleación interna

Ejemplo de enucleación externa del astrágalo La exposición cutánea es frecuente > 75 % de los casos Lesiones asociadas * tendinosas * óseas (pilón tibial, maléolos) Ejemplo de enucleación externa del astrágalo

1- Tratamiento con conservación del astrágalo * Reintegración del astrágalo y estabilización por medio de clavijas * Terapia antibiótica La necrosis secundaria es frecuente

La necrosis secundaria es frecuente, con graves consecuencias (pérdida de la vascularización) 3 años Ejemplo de una luxación interna seguida de una necrosis con una buena evolucion

2- Tratamiento no conservador Astragalectomía malos resultados: desviación en varo, rigidez, dolores Triple artrodesis consolidación difícil a obtener ya que el astrágalo no se encuentra vascularizado Artrodesis tibio-calcánea - en 1 tiempo: con la utilización de injerto - en 2 tiempos: tutor externo y luego injerto

+ artrodesis calcáneo-cuboidea + colgajo libre (dorsal ancho) Enucleación expuesta estadio 3 Astragalectomía + artrodesis calcáneo-cuboidea + colgajo libre (dorsal ancho)

+ artrodesis calcáneo-cuboidea + colgajo libre (dorsal ancho) Astragalectomía + artrodesis calcáneo-cuboidea + colgajo libre (dorsal ancho) Flexión dorsal Flexión plantar 1 año

Luxación Sub-astragalina y Metatarsiana + Lisfranc Luxaciones asociadas Luxación Sub-astragalina y Metatarsiana + Lisfranc

Luxaciones metatarso-falángicas Luxaciones asociadas Luxaciones metatarso-falángicas

Fin