SEGUIMIENTO DEL CASO CLINICO RDP INTEGRANTES

ANAMNESIS DATOS DE IDENTIFICACION: Nombre: Rubén Darío Plaza Historia clínica numero: 94 309 859 Edad: 38 años Sexo: Masculino Ocupación: Constructor Dirección actual: Calle 24 Nº 38 – 15 Teléfono: 2 71 65 94 Procedencia: Ginebra Estado civil: Soltero SGSSS: Emsanar Fuente de información: Primaria digna de crédito

CICLO VITAL INDIVIDUAL Se consideran adulto joven desde los 20 a los 40 años de edad según la doctora Eleana Oyarzun universidad de Chile Facultad de medicina departamento de atención y primaria y salud familiar.

CAUSA DE CONSULTA “Me lastime un dedo del pie”

PROBLEMA ACTUAL El señor Rubén Darío Plaza refiere que se lastimo el hallux del miembro inferior izquierdo hace un mes en su trabajo de construcción, estuvo hospitalizado, le dieron salida con manejo de curaciones por consulta externa. Reingreso el 29 de septiembre a hospitalización por no presentar mejoría en las curaciones. Actualmente no presenta dolor pero le causa dificultad al caminar y apoyar el pie 2009

PERFIL DEL PACIENTE Composición Familiar El señor Rubén Darío Plaza convive con su madre y sus dos hermanos Escolaridad Técnico en construcción Trabajo Constructor

Hábitos No tiene hábitos de consumo de tabaco, no bebidas alcohólicas, ni sustancias psicoactivas, su actividad es de constructor, practica ciclismo y duerme aproximadamente 8 horas

Dieta Nutricional Desayuno: jugos naturales, pan integral y queso. Almuerzo: sopa, ensalada, arroz integral y jugo Comida: lo que queda del almuerzo

LILIANA OCASAL 41 AÑOS FUERA DEL PAIS CONFLICTIVA MUY ESTRECHA DACIER PLAZA 63 AÑOS AMA DE CASA 30 AÑOS EFRAIN ROMERO FALLECIO 10 AÑOS ACCIDENTE DE TRANSITO PABLO OCASAL 42 AÑOS EBANISTERIA RUBEN DARIO PLAZA 38 AÑOS CONSTRUCTOR LISBETH SOTO PLAZA 34 AÑOS TAPICERIA MARIA JUSTINA OCASAL 33 AÑOS FUERA DEL PAIS HERNAN SOTO 30 AÑOS LILIANA OCASAL 41 AÑOS FUERA DEL PAIS MARIBEL SOTO 31 AÑOS MODISTA CONFLICTIVA MUY ESTRECHA DISTANTE

PERFIL DEL PACIENTE Relaciones Interpersonales Se relaciona bien con su familia y compañeros de trabajo

Medio Ambiente Vive en una casa de dos plantas, paredes pintadas, piso en cerámica, dos baños, una cocina, cinco habitaciones, sala y comedor. Cuenta con los servicios de agua, alcantarillado, energía, recolección de basuras y además parabólica y teléfono. Los recursos del barrio son tiendas, centro comercial llano grande, panaderías, parques, apuesta de azar y transporte publico de rutas intermunicipales

Día Típico El paciente refiere levantarse a las 5 am, se ducha, desayuna y se va a practicar ciclismo, a las 7 am llega y se arregla para ir a trabajar, regresa a la casa a las 12:30 pm a almorzar luego a las 2 pm vuelve a trabajar, sale de trabajar a las 6 pm, llega a su casa se coloca cómodo, ve televisión a las 7 pm come y a las 9 pm se acuesta a dormir.

ECOMAPA Rubén Darío Plaza 38 años Constructor Muy Fuerte Fuerte Débil

APGAR FAMILIAR FUNCION NUNCA CASI NUNCA ALGUNAS VECES CASI SIEMPRE Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algún problema y/o necesidad X Me satisface la participación que mi familia me brinda y permite Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor y otros Me satisface como compartimos en mi familia a) el tiempo de estar juntos b) los espacios en la casa c) el dinero Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos (as) ¿Tiene usted algún (a) amigo (a) cercano (a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

Buena función familiar 18-20 CLASIFICACION NUNCA CASI NUNCA 1 ALGUNAS VECES 2 CASI SIEMPRE 3 SIEMPRE 4 FUNCION PUNTAJE Buena función familiar 18-20 Disfunción familiar leve 14-17 Disfunción familiar moderada 10-13 Disfunción familiar severa 9 o menos

ANTECEDENTES PATOLOGICOS Antecedentes Quirúrgicos Cirugía en la cabeza de parte frontal por accidente hace 9 años en motocicleta Antecedentes Patológicos Diabetes hace 9 años Hospitalizaciones Hace un mes por pie diabético

ANTECEDENTES FAMILIARES Refiere que su abuela paterna y sus tías presentan diabetes

REFERIDO POR EL PACIENTE REVISION POR SISTEMAS SISTEMA REFERIDO POR EL PACIENTE Estado general Refiere que su peso actual es de 65 Kg, y en los últimos nueve años pesaba 90 Kg modificados debido a la diabetes. Cabeza Refiere que hace nueve años sufrió un accidente y tiene platino en la frente, presenta seborrea en cantidad moderada Ojos Paciente que refiere usar anteojos pero no recuerda la puntuación del lente. Cavidad oral Refiere “me faltan dientes y uso prótesis dental arriba y abajo” Odios Paciente que refiere presentar secreciones en cantidad moderada Gastrointestinal Paciente que refiere presentar buen apetito, con hábito intestinal diario de 1 vez al día con consistencia café.

REFERIDO POR EL PACIENTE SISTEMA REFERIDO POR EL PACIENTE Genitourinario Paciente que refiere que su frecuencia y características de la orina son con buen calibre, clara e inholora. Musculoesqueletico Paciente que refiere perdida de la sensibilidad, lesiones en la piel, alteraciones en la marcha, asimetrías en hombros. Hematopoyético Paciente que refiere que su grupo sanguíneo B negativo y transfusiones hace nueve años y presenta palidez. Piel Refiere presentar cicatrices en la parte frontal de la cabeza, ulceras en miembro inferior izquierdo en el dedo hallux, signos de inflamación en el dedo hallux y red venosa visible.

EXAMEN FISICO ÓRGANO HALLAZGOS Apariencia general Paciente delgado, con estatura de 1.72 cm, buena entonación, aparenta la edad cronológica, con buena presentación e higiene personal, no aparenta ninguna enfermedad, y muy colaborador con el examen físico. Cabeza Presencia de seborrea en cantidad moderada y cicatriz en área frontal Orofaringe Ausencia de piezas dentales y lesiones en encías Ojos Uso de anteojos y el ojo derecho no se contrae a la reacción de la luz directa. Nariz Tabique desviado hacia el lado izquierdo

Musculo Esquelético Presenta buen desarrollo musculoesqueletico y alteración en la marcha, en el miembro inferior izquierdo presenta lesión en el pie a nivel del hallux, dolor, edema, no presenta alteraciones en posición anterior y lateral, simetría en hombros, clavículas, escapulas, fosas poplíteas, talones, temperatura conservada. No se observan deformidades.

FACTOTES DE RIESGO COMUNIDAD VIVIENDA * Presencia de transmisores de enfermedad (insectos: moscas y zancudos). * Presencia de 1 perro no desparasitados ni vacunados. * Cuartos no ventilados y muy oscuros. COMUNIDAD *Pocas actividades recreativas por parte de la comunidad * Inseguridad en el barrio FAMILIA * Malas relaciones interpersonales entre hermanos * Deficiencia de la comunicación asertiva * Poca receptividad por parte de la familia a cambios INDIVIDUO * Adoncia en maxilar superior e inferior. * No pertenece a ningún grupo de recreación. * Sale a practicar ciclismo solo fuera de la ciudad.

FACTORES PROTECTORES INDIVIDUO *Practica deporte todos los días. VIVIENDA *La casa es propia. * Tienen los servicios necesarios (Agua, Energía, Alcantarillado y Teléfono). * La sala es ventilada. COMUNIDAD *Iglesia cercana. * Parques recreacionales. * Supermercado cercano. * Transporte de taxis, busetas y mototaxi. FAMILIA * Buenos ingresos económicos *Acepta de forma activa las sugerencias brindadas acerca de la salud de toda su familia INDIVIDUO *Practica deporte todos los días. * Acepta sugerencias sobre los cuidados de su salud. * Es creyente. * Es tolerante y tranquilo. * Tiene EPS. Su alimentación es adecuada

PERFIL EPIDEMIOLOGICO EN EL MUNDO La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que en el mundo hay más de 180 millones de personas con diabetes, y es probable que esta cifra aumente a más del doble en 2030. EN LATINOAMERICA EN COLOMBIA Es una enfermedad con una baja incidencia, la cual oscila entre 3 y 4 casos anuales por cada 100.000 niños menores de 15 años.

MARCO TEORICO CONCEPTUAL DIABETES MELLITUS Definición La diabetes es una enfermedad crónica debida a que el páncreas no produce insulina suficiente o a que el organismo no la puede utilizar eficazmente Diabetes Mellitus tipo 1 se caracteriza por una secreción escasa o nula de insulina Signos y síntomas Poliuria, polidipsia, polifagia, perdida de peso y fatigabilidad, inclusive en estado de cetoacidósis diabética; Diagnostico Al determinarse un valor de glucosa en sangre claramente elevado que habitualmente supera 200 mg/dl. Tratamiento * Una alimentación balanceada * Realizar actividad física * Tratamiento farmacológico

Cuidados de Enfermería DIABETES MELLITUS Pie Diabético Trastorno de los pies de los diabéticos provocado por la enfermedad de las arterias periféricas que irrigan el pie, complicado a menudo por daño de los nervios periféricos del pie e infección. Debido a la oclusión de las arterias que llevan sangre a los pies se produce gangrena. Cuidados de Enfermería * Realizar examen físico detallado de los miembros inferiores * Evaluar el estado de la circulación y sensibilidad * tener en cuenta la temperatura y el color de la piel, la respuesta vascular a la elevación del miembro Tratamiento * Proteger contra el daño que se asocia a la perdida de la sensibilidad causada por los nervios periféricos. *Tratamiento a la infección que pueda aparecer * Mejorando la circulación evitando el uso de calzado o prendas ajustadas * Controlar los niveles de glucosa en sangre.

PLAN DE CUIDADOS DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD CLASE 1: TOMA DE CONCIENCIA DE LA SALUD DIAGNOSTICO PLANEACION EJECUCION EVALUACION Objetivo Intervención Disposición para mejorar estilos de vida E/P manifestaciones de la familia Realizar visita domiciliaría con enfoque en: alimentación saludable, habito tabaquito, rol del cuidador, higiene de la vivienda, disposición de basuras y excretas. Charlas educativas sobre los temas establecidos. Se realizaron las charlas educativas para el fomento de estilos de vida saludables en los temas enunciados. Durante la charla educativa se observa que el paciente estuvo atento y participativo.

Realizar curación todos los días para prevenir infección. PLANEACION EJECUCION EVALUACION Objetivo Intervención Realizar curación todos los días para prevenir infección. Organizar todo el equipo necesario como: gasas, solución salina, esparadrapo, guantes y los equipos de bioseguridad. Se realiza curación y valoración de herida en miembro inferior izquierdo. Se evalúa en herida bordes irregulares, con edema, eritema y no presenta salida de secreción.

Evitar un posible trauma. PLANEACION EJECUCION EVALUACION Objetivo Intervención Evitar un posible trauma. -Evaluar el sistema musculoesqueletico, para ver posible alteración. -Realizar cada movimiento en compañía de alguien. -Educar sobre formas de apoyo para movilizarse. Se realiza examen físico del sistema musculoesqueletico encontrando hallazgo positivo. También se educa al paciente sobre cómo debe movilizarse. Se encuentra hallazgo positivo en: alteración en la marcha, lesiones en la piel, dolor, presencia de edema en miembro inferior izquierdo.

CHARLAS EDUCATIVAS

CONCLUSIONES El Proceso del Cuidado de Enfermería forma una herramienta básica y fundamental en la labor cotidiana del cuidado de la persona y su entorno debido a que esta profesión abarca todos los ámbitos del ser humano mediante la metodología de trabajo con pasos relacionados el profesional interactúa con el paciente para obtener los datos necesarios para identificar problemas y necesidades que puedan ayudar a la formación de los diagnósticos de enfermería que puedan satisfacer al paciente y su familia y así poder hacer un plan de cuidado para mejorar la salud del paciente.

RECOMENDACIONES Modificaciones de estilos no saludables como: La nutrición Inadecuada para el manejo de su enfermedad La falta de comunicación con algunos de los integrantes de su familia Fortalecer educación frente a los factores protectores y de riesgo que existan en la familia , para así fortalecer y evitar complicaciones que afecten la salud de sus integrantes Ayudar al paciente a mejorar las relaciones intrafamiliares para ofrecer un ambiente sano y cómodo que le favorezca en proceso de su recuperación

Reforzar la dieta correspondiente a la enfermedad de base. Fortalecer el cuidados de los pies para evitar futuras complicaciones Tener muy en cuenta los ejercicios ya que son esenciales para mejorar su patología Compartir más tiempo en familia para el mejoramiento de las relaciones familiares.