Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Clínica Médica I HSR VASCULITIS Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Clínica Médica I HSR

VASCULITIS La vasculitis es un proceso clínico patológico caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, que provoca isquemia distal a la lesión en los órganos y territorios irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y venas)

CLASIFICACION DE LA VASCULITIS 1. Vasculitis de vasos grandes Arteritis temporal Arteritis de Takayasu 2. Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN clásica Enfermedad de Kawasaki 3. Vasculitis de vasos de tamaño pequeño Enfermedad de Wegener Síndrome de Churg-Straus Poliangeítis microscópica (PAN microscópica) Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Angeítis leucocitoclástica cutánea

VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS Púrpura de Schönlein - Henoch. Crioglobulinemia. Vasculitis urticarial hipocomplementémica. Síndrome de Goodasture Enfermedad de Behçet Enfermedad del Suero Secundaria a LES, AR, Sjögren... Paraneoplásicas Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A ANCA Granulomatosis de Wegener Poliangeítis Microscópica Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, fármacos, etc.

VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR ANTICUERPOS Sin. De Goodpasture; Ac anti M. basal (AcMB). Enfermedad de Kawasaki; Ac antiendotelio. (AECA)

VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS Rechazo vascular celular del aloinjerto Arteritis de células gigantes Arteritis de Takayasu

LESION DE LOS VASOS 1. Noxa directa sobre el vaso por algún agente: Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias de colesterol e inyección de ciertos tóxicos (ej. Abuso de drogas). 2. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: Se reconocen Ac AMB, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y AECA

LESION DE LOS VASOS Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos Es el mecanismo con > evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el espacio I/V es capaz de gatillar la producción de Ac, que unidos al Ag forman complejos inmunes

MECANISMOS INMUNES 1. - Asociado con enfermedades atópicas: Hipersensibilidad tipo I. Hay producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente, la IgE unida induce la degranulación de los mastocitos liberando mediadores. Ej: síndrome de Churg Strauss y Vasculitis asociada a urticaria

MECANISMOS INMUNES 2.- Asociada con autoanticuerpos: - Hipersensibilidad tipo II, involucran la producción de autoanticuerpos tipo IgM o IgG. - (ANCA) y los anticuerpos anticélulas (AECA). - Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA). - También se pueden detectar los Ag blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

MECANISMOS INMUNES - Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss. - También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

MECANISMOS INMUNES 3.- Asociada con complejos inmunes: - Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los vasos sanguíneos. - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo. - Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Henoch-Schönlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

MECANISMOS INMUNES Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: - Hipersensibilidad tipo IV. - En la pared arterial se encuentra un gran proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células plasmáticas. Ej. de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas son de grandes vasos.

Clasificación de las vasculitis en Primarias/secundarias VASCULITIS PRIMARIAS VASCULITIS SECUNDARIAS Arteritis temporal Síndrome de Kawasaki Síndrome deWegener Síndrome de Churg-Straus Vasc. leucocitoclástica 1° Panarteritis nodosa LES Artritis reumatoide Infecciones Neoplasias Medicaciones

PATOGENIA 1. Las paredes de los vasos son el órgano diana de la lesión en las vasculitis sistémicas, muestran un infiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis fibrinoide. Los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular. 2. Otro mecanismo posible sería la lesión vascular mediada por anticuerpos. 3. Las células endoteliales pueden ser atacadas por Ac específicos del Ag o por linfocitos.

SINTOMATOLOGIA La clínica está dada por la expresión de la isquemia en los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso del estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

SINTOMATOLOGIA 1. Piel: Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y lívedo reticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis. 2. Neurológico: Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis múltiple o menos frecuente como polineuropatía. (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

SINTOMATOLOGIA Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, produce miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas. elevación de las enzimas CPK y LDH. Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

SINTOMATOLOGIA 1. En la vía aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. 2. Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. 3. Renal: puede manifestarse como : síndrome nefrítico o nefrótico, o IR terminal, o como HTA de reciente comienzo o difícil manejo.

PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES 1. Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA. 2. Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico-renal) en Púrpura Henoch- Schönlein y Crioglobulinemias 3. Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener 4. Compromiso pulmonar obstructivo: Churg-Strauss 5. Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia: Púrpura de Henoch- Schönlein 6. Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu 7. Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

LABORATORIO 1. Hemograma-Eritrosedimentación 2. Perfil bioquímico 3. Radiografía de Tórax 4. Electromiografía (EMG) 5. ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA 6. Crioglobulinas séricas y niveles de C3 y C4 7. Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas. 8. Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de AT

HISTOLOGIA 1. Idealmente: biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica. Los hallazgos a buscar: inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. 2. Siempre inmunofluorescencia: depósitos de IgA (Henoch Schönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). 3. Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

Vasculitis de vaso de gran tamaño Arteritis temporal Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas con predilección para las ramas extracraneales de la arteria carótida. Frecuentemente afecta la arteria temporal. Suele afectar a pacientes de más de 50 años y se asocia con frecuencia a polimialgia reumática Arteritis de Takayasu Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas. Generalmente afecta a pacientes de menos de 50 años

Vasculitis de Vaso de mediano tamaño Poliarteritis nodosa (PAN) Inflamación necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre sin glomerulonefritis o o vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas Enfermedad de Kawasaki Arteritis con afectación de arterias de pequeño, mediano y gran calibre asociadas al síndrome mucocutáneo ganglionar. Las arterias coronarias se afectan con frecuencia. Puede existir afectación de la aorta y sus venas. Afecta con frecuencia a niños.

Vasculitis de vaso de pequeño tamaño Granulomatosis de Wegener Inflamación granulomatosa con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante de vasos de pequeño y mediano calibre (capilares, venulas, arteriolas y arterias). Es frecuente la glomerulonefritis necrotizante Síndrome de Churg Strauss Inflamación granulomatosa rica en eosinofilos, con afectación del tracto respiratorio y vasculitis necrotizante afectando a vasos de pequeño y mediano calibre y asociando asma y eosinofilia Poliangeitis microscópica Vasculitis necrotizante con pocos o sin depósitos inmunes afectando a vasos de pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas). Puede existir arteritis necrotizante afectando arterias de pequeño y mediano tamaño. Es muy frecuente la glomerulonefritis necrotizante. Puede haber capilaritis pulmonar. 

Vasculitis de vaso de pequeño tamaño : Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis leucocitoclástica cutánea) Púrpura de Schonlein-Henoch Vasculitis con depositos inmunes de predominio IgA afectando a vasos pequeños. Afecta típicamente a la piel, intestino, y glomerulos y se asocia a artralgias y artritis. Vasculitis crioglobulinémica esencial Vasculitis con depósitos inmunes de crioglobulinas afectando a vasos pequeños (capilares venulas o arteriolas). Y asociada a la presencia de crioglobulinas en suero. La piel y el glomérulo se afectan con frecuencia. Angeitis cutánea leucocitoclástica Vasculitis cutánea aislada sin vasculitis sistémica y sin glomerulonefritis

ANCAc

ANCAp

Arteritis de la Temporal

  Panarteritis Nodosa

Afectación renal en las vasculitis sistémicas Se ve frecuentemente afectado, como lesiones renales sin manifestaciones sistémicas o con el compromiso de otros órganos. Puede darse a nivel de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial, y la lesión más encontrada es la glomerulonefritis. 2. Clínicamente, puede manifestarse como: - Síndrome nefrítico. - Síndrome nefrótico. - Hematuria macroscópica recurrente. - Hipertensión arterial. 3. Lesión de una o ambas arterias renales, o de pequeñas arteriolas. - IRA, IRC.

Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de pequeños vasos (%) Púrpura de Schönlein-Henoch.... 50 Crioglobulinemia....................... 55 Poliangeitis microscópica........... 90 Granulomatosis de Wegener...... 80 Síndrome de Churg–Strauss....... 45

VASCULITIS AFECTACION RENAL 1. DE GRANDES VASOS: Pueden reducir la luz de los vasos. 2. DE VASO MEDIANO: Disminuyen el flujo de la arteria renal y producen infartos u hemorragias. 3. DE PEQUEÑOS VASOS: Afección frecuente de los riñones (capilares)

Afectación de la Vasculitis

PATOLOGIA VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Ocasionalmente determinan lesión renal, o puede ser asintomática; Inflamación granulomatosa focal, con frecuentes células gigantes multinucleadas, fibrosis y reducción del calibre vascular.

PATOLOGIA VASCULITIS DE VASO MEDIANO; Arterias mesentéricas, renales, coronarias, hepáticas, generalmente no producen GMN. Necrosis fibrinoide focal de la pared vascular con infiltrado de células inflamatorias, erosión y hemorragia

PATOLOGIA VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Predilección por arteriolas, vénulas pos capilares (en la dermis) y capilares (glomérulos y alveolos capilares). Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis. GW: inflamación necrotizante granulomatosa.

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Churg-Strauss: eosinofilia + asma H. Schonlein; depósitos inmunes de IgA V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas. Poliangeitis microscópica: ausencia de estas características

CARACTERISTICAS CLINICAS VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Típicamente da signos de isquemia en órganos. Takayasu: Claudicación de de MMSS, soplos y ausencia de pulsos, 40% desarrollan HTA

CARACTERISTICAS CLINICAS A Células Gigantes: afección de arteria de la cabeza o cuello. 50% cursan con Polimialgia reumática, Cefalea

CARACTERISTICAS CLINICAS VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Se presentan como infartos en muchos órganos, dolor abdominal con sangre oculta en heces, elevación de pruebas hepáticas y pancreáticas. PAN: infartos y aneurismas renales, no IR, puede producir hemorragias

CARACTERISTICAS CLINICAS VASCULITIS DE VASO MEDIANO; La E. Kawasaki; frecuente en niños con afección de arterias coronarias axilares e iliacas, forma mucocutánea ganglionar + fiebre. La nefropatía clínica es excepcional

CARACTERISTICAS CLINICAS VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO: Suele ser multiorgánica Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura, dolor abdominal, sangre oculta en heces, mononeuritis múltiples, sinusitis necrotizante, hemorragia pulmonar por capilaritis necrotizante alveolar.

DIAGNOSTICO Presencia de enfermedad multisistémica Edad, distribución de lesiones Síntomas asociados (S. mucocutáneo ganglionar. Polimialgia reumática, asma) El tipo de vaso afectado. La histología de la lesión (depósitos inmunes, pauciinmune). Datos de laboratorio (crioglob., ANCA)

DIAGNOSTICO Clínica de isquemia tisular, angiografía, aneurismas en arterias. A. Temporal en > de 50 años, Takayasu en menores. E. Kawasaki casi exclusivamente en < de 5 años + S. mucocutáneo. Sospechar: hematuria, proteinuria, púrpura, hemoptisis.

DIAGNOSTICO Bp Renal : inmunohistologia; las pauciinmunes carecen de depósitos inmunes. ANCA para distinguir vasculitis de vasos pequeños : GW. PAM. SCT están muy asociados. Mayoría de los GW activa no tratada son ANCAc, 80% PAM tienen ANCAc o ANCAp y la mayoría son ANCAp

DIAGNOSTICO Churg-Strauss: suelen tener ANCAc o ANCAp. En minoría de vasculitis mediada por inmunocomplejos o Anti MBG se observa una enfermedad concurrente asociada a ANCA. Pruebas serológica; complejos inmunes circulantes (crioglobulinas)

DIAGNOSTICO Anticuerpos contra hepatitis B o C, estreptococos, ADN. Estudio del consumo o activación de componentes humorales (Complemento, complejo de ataque de membrana)

TRATAMIENTO VASCULITIS DE GRANDES VASOS: responden bien con dosis 1mg/K día de prednisona seguida de un descenso de la dosis y un tratamiento de mantenimiento durante meses o un año a dosis bajas, en función de la actividad del proceso

TRATAMIENTO Si tenemos toxicidad o enfermedad grave pueden beneficiarse con ciclofosfamida, Controlada HTARV, Tto médico o quirúrgico

TRATAMIENTO VASCULITIS DE VASO MEDIANO; No se recomienda el uso de corticoides para E. Kawasaki puede empeorar la coronariopatía: Tto aspirina + Gammaglob IV. Con tratamiento adecuado se resuelve por completo más del 90 %

TRATAMIENTO VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Púrpura Henoch Schonlein ; la mayoría es autolimitada, se necesita tto de apoyo, AINES, El tratamiento de la V. Crioglulinémica depende en parte de enfermedades asociadas. En caso de inflamación vascular grave puede ser necesario el Tto con corticoides, citotóxicos o plasmaféresis.

TRATAMIENTO VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Pulsos de metilprednisolona y citotóxicos para controlar afección grave de los órganos afectados por Vasculitis Asociada a ANCA

TRATAMIENTO Los indicadores importantes de necesidad de tratamiento agresivo en PAM o GW son GNARP o hemorragia pulmonar masiva. Deben ser tratados con dosis altas de corticoides EV por 3 días seguidos de prednisona oral diaria y ciclofosfamida oral o intravenosa. La duración optima del tratamiento con CFM es polémica.

TRATAMIENTO Un planteamiento es interrumpir el Tto cuando se produzca la remisión de la enfermedad o después de 6 meses. Hasta el 80% de los pacientes con vasculitis consiguen la remisión con inmunosupresión agresiva, pero una tercera parte de los mismos recae a los 2 años

Muchas Gracias