DOLOR TORÁCICO VALORACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Madrid, mayo 2006 Federico Vallés Belsué

ANGINA DE PECHO HEBERDEN 1772 DOLOR PRECORDIAL DESENCADENADO POR EL ESFUERZO, DE 2-15 MINUTOS DE DURACIÓN Y QUE CEDE CON EL REPOSO. PUEDE IRRADIARSE A BRAZOS (GRALMENTE IZDO), CUELLO Y OCASIONALMENTE A LA ESPALDA. LA EMOCIÓN, COMIDAS COPIOSAS Y CAMBIOS BRUSCOS DE TEMPERATURA AMBIENTAL SON TAMBIEN FRECUENTES DESENCADENANTES

ANGINA DE PECHO SÉNECA SIGLO I EL ATAQUE ES BRUSCO E IMPETUOSO, COMO UNA TORMENTA. GENERALMENTE DURA MENOS DE UNA HORA. CON OTROS MALES TE SIENTES ENFERMO, CON ESTE TE SIENTES MORIR. POR ELLO LOS FÍSICOS LE LLAMAN: "MEDITACIÓN DE LA MUERTE" ESPISTULAE MORALES

DOLOR TORÁCICO AGUDO En Goteburgo, Suecia, cada 1000 habitantes, se producen 7 llamadas al año por dolor torácico agudo (25% de todas las llamadas). En Murcia 7,5 por mil hab va a Urgencias por dolor torácico (1,9%). En USA, hasta 20 casos (5 %). Herlitz 1995 Fz Portalés 2002

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: Coronarias: Angina crónica, SCA (AI, IAM). Isquemia no coronaria: EAo, MH, HTP, Arr, Anemia.. Aneurisma disecante. Prolapso mitral, Embolia pulmonar, Pericarditis. DIGESTIVAS: Esofágicas (motilidad, reflujo…, otras). RESPIRATORIAS: Neumotórax, pleuritis, neumonía… OSTEOMUSCULARES: Costocondritis, fracturas… PROCESOS NEURÍTICOS: Neuritis, herpes zoster… ANSIEDAD, HIPERVENTILACIÓN. MEDIASTINO: Mediastinitis, Pneumomediastino.

DIAGNÓSTICO DOLOR TORÁCICO: BASES Historia clínica. Exploración clínica. Exploraciones complementarias. Problema: Hay que dirigir la historia clínica. A veces difícil. La exploración debe ser completa. Hay que elegir las exploraciones complementarias. Y TODO, EN MUCHOS CASOS, CON GRAN RAPIDEZ.

RETOS QUE PLANTEA EL DOLOR TORÁCICO DIAGNÓSTICOS, ya dicho. PRONÓSTICOS: levedad o gravedad: La misma dificultad que el diagnóstico Se debe establecer de forma paralela. Empleo de escalas de riesgo, guías de actuación y algoritmos. SIEMPRE “IN MENTE” LA RESPONSABILIDAD

Arch. Int. Med 1993:153:1991

PERCEPCIÓN MÉDICA Forma de ser referida la historia clínica. Aspecto del paciente y comportamiento. A veces dificultades de comunicación regionales. Asociar datos epidemiológicos con clínicos (diabéticos, edad, sexo) Por ello hay que tener un juicio objetivo Arch. Int. Med 1993:153:1991 Ann Emerg Med 2006, doi:10.1016

ETIOLOGÍA DEL DOLOR TORÁCICO SEGÚN PUNTO DE ATENCIÓN MG (1-3) Ambulancia Urgencias (4,5) (6) Etiología % % % Cardíaca 20 69 45 Musculoesquel. 43 5 14 Pulmonar 4 4 5 Gastro-intestinal 5 3 6 Psiquiátrica 11 5 8 Otras 16 18 26 1. Klinkman 1994 4. Herlitz 1995 2. Lamberts 1991 5. Herlitz 2000 3. Svavarsdottir1996 6. Karlson 1993

Localización del dolor: De -1 a +3 Irradiación: +1 y +2 VALORACIÓN POR PUNTOS Localización del dolor: De -1 a +3 Irradiación: +1 y +2 Característica -1 a + 3 Gravedad: + 1 y +2 Variación del dolor: -1 y +1 Síntomas acompañantes: +2 Antecedentes C. isquémica: +3. EHJ 1997:96:137

PACIENTES SIN CRITERIOS DE ALTO RIESGO: VALORACIÓN CLÍNICA Y ERGOMÉTRICA: 449 pacientes, con seguimiento medio de unos 15 meses. Castillo: REC 2006;59:12

PROBABILIDAD DE LESIÓN CORONARIA EN ANGIOGRAFÍA (A), SEGÚN LOS SÍNTOMAS, EDAD Y SEXO (H). Diamond JACC 1983;1:574

GUÍAS DE ACTUACIÓN Y ALGORITMOS Debe tenerse en cuenta que no están exentas de fallos. No pueden sustituir al juicio clínico o a la experiencia previa, bien adquirida. El exceso de su cumplimiento produce, en ocasiones, exceso de peticiones complementarias. No son estáticas, deber revisarse. Permiten interpretación y no son completas

AP DEPT. URGENCIAS VÍA RAPIDA ESCALERA DIAGNÓSTICA CASA TELÉFONO URGENCIAS AP AMBULANCIA HOSPITAL DIAGNOSIS CORRECTA DEPT. URGENCIAS VÍA RAPIDA ESCALERA DIAGNÓSTICA Task Force ESC. EHJ 2002;23:1150

UDT: Objetivos Clasificación pacientes con DT en grupos de riesgo (< 10 min) Acelerar ingreso pacientes con SCA seguro/probable (< 30 min) Diagnóstico y tratamiento de pacientes con riesgo bajo o intermedio (< 24 horas)

PROBLEMAS MÉDICOS DEL DOLOR TORÁCICO El dolor es muy variable, desde muy suave, apenas imperceptible a muy intenso. No relación entre intensidad y gravedad. No hay síntomas, exploraciones clínicas o instrumentales infalibles. No obstante, el diagnóstico rápido puede tener consecuencias vitales. Sería necesario hacer un diagnóstico de gravedad para decidir si actuar, pero no siempre es posible. No hay serie en la que el diagnóstico haya sido exacto en el 100 % de los casos. Muchas veces no es problema de conocimiento, sino del tiempo que se le “puede” dedicar al enfermo.

MUCHAS GRACIAS