RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA REUNION DE ALTA DISERTANTE: DRA. CLARISSA DA COSTA RESPONSABLE: DR. EUDELIO CABELLO OCTUBRE

FILIACION: NOMBRE: NN AÑOS: 61 SEXO : FEMENINO PROFESION: AMA DE CASA E. CIVIL: CASADA PROCEDENCIA: LUQUE INGRESO: 25/09/12 HORA: 14:30 HS

MC: SENSACION FEBRIL + TOS CON CATARRO

APP: Portadora de AR (hace 3 años), actualmente sin tto. Hta de larga data, en tto regular con Enalapril 20 mg/ dia Niega DM II, asma, alergias y otra patologia cronica

AEA: Datos aportados por la Pcte y merece fe. Acude por cuadro de 7 días de evolución de sensación febril no graduada, acompañada de escalofrío, 4 días antes se agrega al cuadro tos con expectoración amarillenta, que empeora con el correr de los días, 24 hs antes refiere dificultad respiratoria por lo cual acude al servicio para estudio y tto.

EX FISICO: ACV: R-R, R1 y R2 normofoneticos, no soplo ni galope. AR: MV rudo, roncus aislados, crepitantes bibasales, no sibilancias. ABD: Blando, depresible, no doloroso, RHA + SNC: Lucida, glasgow 15/15, sin déficit motor ni sensitivo aparente. EXT: Art de manos y rodillas sin signos inflamatorios, sin edemas ni deformidades oseas PA: 130/80FR: 26X`FC: 96X`Tº: 38ºC

DX INGRESO: NAC A DESCARTAR HTA E 1 REAGUDIZACION ARTRITIS ????

INDICACIONES: 25/09/10 MEDIDAS GENERALES: Reposo en cama, Cabecera elevada a 45º, CSV y BHS c/ 6hs, Dieta liviana hiposódica s/ tolerancia, O2 por CN a 3 lts x min. s/ necesidad HIDRATACION PARENTERAL: HP con SF 0.9% 1000 cc goteo a 60 x min MEDICACIONES: Ceftriazona 1g: 1 fco en vol c/ 12hs Levofloxacina 500mg: 1 fco en Y c/ 24hs Omeprazol 40 mg: 1 fco en vol c/ 24hs

PLAN: Lab de rutina (hhm, perfiles, electrolitos) Factor reumatoideo RX tórax Orina simple Gases arteriales ECG IC/ REUMATOLOGIA

LABORATORIO: 26/09/12 (05:20 hs) GB: /UL N: 77 /UL L:22/UL M: 1/UL HB: 11.6 g/dl MCV : 82.5 MCHC: 33 HTO: 35% Plaq: U: mg/dl CREAT: 0.99 mg/dl GLIC: 116 mg/dl ELECT: NA 131 mEq/L K 3.9 mEq/L CL 93 mEq/L

RX: SE OBSERVA SIGNOS DE CONDENSACION EN AMBAS BASES PERFIL REUMATOIDEO: ANA, ANCA, ANTI DNA, C3 Y C4: NO REACTIVO

INDICACIONES: 26/09/10 MEDIDAS GENERALES: Reposo en cama, Cabecera elevada a 45º, CSV y BHS c/ 6hs, Dieta liviana hiposódica s/ tolerancia, O2 por CN a 3 lts x min. s/ necesidad HIDRATACION PARENTERAL: HP con SF 0.9% 1000 cc goteo a 60 x min MEDICACIONES: Ceftriazona 1g: 1 fco en vol c/ 12hs Levofloxacina 500mg: 1 fco en Y c/ 24hs Prednisona 50mg: 1 comp. c/24hs Omeprazol 40 mg: 1 fco en vol c/ 24hs

EVOLUCION: 26/09/12 Pcte sexo fem, 61 años, 1 DDI con los sgtes dx: NAC bilateral HTA E1 AR no reagudizada Amanece en buen estado gral, afebril, buena mecanica respiratoria, sin o2 suplementario, tolera el decúbito, HDE, persiste expect amarillenta, menos tos, sin disnea, sin molestias AR: mv rudo, crepitantes bibasales, no roncus ni sibilancias

PLAN: TRASLADO AL PRIVADO PARA COMPLETAR ATB

EVOLUCION: Pcte es trasladada al H. del Corazón el 26/09/12 a las 20:00 hs, donde continua recibiendo mismo esquema de ATB, se le agrego NBZ con Combivent c/ 8 hs, Ambroxol 10 cc c/ 8hs, Dextrometorfano 35 gotas c/ 8 hs El 01/10/12 es dada de alta, por buena evolución, buena respuesta a ATB, con dx de NAC superada, HTA, AR, después de 5 DDI

MUCHAS GRACIAS