Trombofilia Por Omar Acuña Grajeda

Introducción Diversas condiciones, genéticas o adquiridas, que predisponen a desarrollar trombosis

Introducción Trombofilia primaria Trombofilia secundaria o adquirida Tendencia determinada genéticamente. Defecto más frecuente es la resistencia a la proteína C activada. Trombofilia secundaria o adquirida Serie de trastornos adquiridos en los que existe mayor riesgo de desarrollar trombosis. El riesgo aumenta cuando se asocian situaciones de riesgo: cirugía, traumatismos, inmovilización prolongada, etc.

Trombosis arterial Inicia agregación plaquetaria Aterosclerosis Daño endotelial Rotura de una placa de ateroma Aterosclerosis Inicia agregación plaquetaria

Trombosis arterial Agregado de plaquetas se adhiere por medio de fibrina. La disminución del flujo y aumento de la turbulencia contribuyen al crecimiento del trombo. Trombo se fragmenta y da lugar a émbolos

Factores de riesgo Sexo masculino HTA Tabaquismo Eritrocitosis

Aquí el mayor factor de riesgo Es la hipercoagulabilidad Trombosis venosa Aquí el mayor factor de riesgo Es la hipercoagulabilidad sanguínea

Características generales Los edos. De trombofilia suponen un desbalance entre las actividades de los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes naturales.

Características generales Hipercoagulabilidad Hipofibrinólisis Aumento de número o función de plaquetas Disminución de la actividad del plasminógeno Incremento en los niveles de los factores pro coagulantes Incremento en los iniciadores de la fibrinólisis Disminución en la act. De los inhibidores fisiológicos de la coagulación Capacidad disminuida de lisis del coágulo de fibrina.

Diagnóstico de la trombosis Gammagrafía con varios radioisótopos TC RMN Ultrasonografía Angiografía

Estados de trombofilia más frecuentes Hereditarias Mecanismos Síndrome de plaquetas pegajosas Hiperagregabilidad plaquetaria Resistencia a la PC activada Falla de inhibición proteolítica de Va Deficiencia de PC o PS Falta de inhibición proteolítica de VIIa y Va Deficiencia de AT III Neutralización inadecuada de proteasas Homocistinuria, mutación MTHFR Daño endotelial Mutación protrombina Hiper protrombnemia Disfibrinogenemias Neutralización inadecuada de trombina

Estados de trombofilia más frecuentes Adquiridas Mecanismo Cirugía, tratamiento puerperio Varios factores de riesgo puerperio Cáncer Exposición de la sangre a células tumorales Leucemia promielocítica Liberación de tromboplastina de los gránulos Policitemia vera Hiperviscosidad, trombocitosis Trombocitosis maligna Trombocitosis, trombocitopatía HPN Trombocitopatía

Estados de trombofilia Primaria o hereditaria

Indicadores de trombofilia primaria Trombosis en sujetos menores de 40 Historia familiar Trombosis sin factores precipitantes Trombosis en sitios anatómicos poco usuales Resistencia a tratamiento convencional

Síndrome de las plaquetas “pegajosas” Sx. Plaquetas pegajosas Descrito en 1983 Reconocido como causa en el 95 EUA causa del 20% de TA y del 13% TV Más frecuente en Mex y ocurre en 50-60% de los mestizos mexicanos

Hallazgos en un grupo de 100 mestizos mexicanos con trombosis y un marcador clínico Condición % en trombosis % en sanos Mutación C677T del gen MTHFR 67 78 Síndrome PP 57 Haplotipo HR2 del gen FV 21 8 Fenotipo RPCa 20 2 Anti-fosfolípidos 15 3 Mutación del gen FV 13 0.7 11

Resistencia a la PC activada Mutación puntual en el residuo 506 del gen del factor V 15% de los habitantes de suecia 4-5% de los habitantes de México Supone alteraciones en la estructura del gen que codifica la síntesis de la molécula del factor V de coagulación.

Mutación C677 del gen MTHFR Se ha encontrado en el 67% de los mestizos mexicanos afectados. Mutación Ocurre en un 80% de de los mexicanos, su papel aquí es dudoso. Sin trombofilia Administrar suplementos de ác. Fólico para evitar una hiperhomocistinemia. Una ves identificada

Deficiencia heredada de PC Inactiva los factores Va y VIIIa Carácter autosómico dominante Gen que codifica su síntesis se codifica en el Cromosoma 2 No todos sufren vaso oclusión Anovulatorios, embarazos, infecciones graves, LES.

Deficiencia de AT III Responsable del 75% de la act. Inhibitoria de la trombina La deficiencia se transmite con carácter autosómico dominante

Trombofilia Secundaria

Periodo posparto Disminución de act. fibrinolítica Estasis en venas profundas Dilatación de venas intraabdominales Hiperfibrinogenemia Deficiencia adquirida de AT-III

Tumores del tubo digestivo Neoplasias malginas Síndrome de Trousseau Tumores del tubo digestivo

Síndrome de anticuerpos antifosfolípido Pérdida fetal Trombosis venosa Trombosis arterial Anticuerpos Anticoagulantes lúpicos

LEG Anormalidades del complejo VIII/Von Willebrand AC Lúpicos AC Antifosfolipídicos Deficiencia de prostaciclina Alteraciones en proteína C

Profilaxis y tratamiento De los padecimientos trombóticos

Profilaxis y tratamiento Interrupción de la vena cava inferior Heparinas (Convencionales o HBPM) Anticoagulantes Orales Antiplaquetarios

Heparinas Puede vigilarse mediante el tiempo de TPA, que conviene mantener entre 1.5 y 2 veces el valor basal que tenía antes de la admón. De heparina.

Anticoagulantes Orales Absorción por ap. Digestivo es adecuada. Efecto debe vigilarse cuantificando el tiempo de protrombina. Mantener una tasa normalizada de protrombina (INR)

Límites ideales de la Tasa Normalizada de Protrombina (INR) Condición 2.0 a 2.5 Profilaxis de trombosis venosa profunda 2.0 a 3.0 Tratamiento de TVP, TP, IAM, Estenosis mitral e isquemia cerebral transitoria 3.0 a 4.5 Tratamiento de recurrencias de TVP, TP, injertos vasculares y válvulas cardiacas artificiales

Antiplaquetarios Tratamiento de elección en el Sx. De plaquetas pegajosas. Cien mg cada 24 o 48 horas suficientes

Fibrinolíticos Primera generación Estreptocinasa y urocinasa Activador tisular del plasminógeno Segunda generación Activador del plasminógeno tipo urocinasa de una sóla cadena Tercera generación

Referencias “Fundamentos de hematología” G.J. Ruiz Argüelles, 4ta edición, ed. Panamericana http://www.nietoeditores.com.mx/download/medicina_universitaria/MedUnienemar2007/Medicina%20Universitaria%202007-9(34)-20-23.pdf http://www.uninet.edu/neurocon/congreso-1/conferencias/h-general-5.html