Dra. BALBO, Noelia Alejandra Dra. CARRIZO, Ma. Fernanda Presenta: HOSPITAL TRANSITO C. DE ALLENDE Córdoba 28 de abril 2011

HISTORIA CLINICA MC: fatiga y tumefacción de miembros inferiores. Sexo: F Edad: 26 años Residencia: Cba Capital APP: soplo funcional en la infancia - broncoespasmo. APT: (−) APA: (−) APQ: (−) Ocupación: ama de casa AGO: ciclos regulares. 3 embarazos, 3 partos eutócicos. AHF: (-) AEA: Refiere que hace 3 semanas se le dx faringoamigdalitis, tratada con amoxicilina 500 mg c/8 hs por 7 días; desde ese momento presenta FATIGA y frialdad de extremidades los cuales se incrementaron hasta la consulta. Además, 4-5 días previos comienza con EDEMAS en MMII, PALPITACIONES y DISNEA CF I-II.

EXAMEN FISICO CSV: FC: 130 l/min FR: 36 r/min T: 36 °C TA: 90/60 mmHg. Piel y faneras: Acrocianosis. C y C: Boca: piezas dentarias en mal estado. Orofaringe congestiva. Hipertrofia de amígdalas. Ap. Resp: respiración tipo costal superior. Expansión de bases y vértices conservadas. VV(+). MV(+) en ambos campos pulmonares, no RSA. Ap.CV: R1-R2 nf. R3 ritmo de galope. IY (+) sin colapso inspiratorio. Edemas +++ en mmii hasta rodillas. PP (+). Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en HD, reflujo hepatoyugular (+). Hígado: se palpa a 2 cm debajo de reborde costal. RHA (+). Resto del examen físico s/p.

CONDUCTA LAB: GR: Hb: 13.7 Hto: 40% GB: 9900 (NC 7, NS 66, E 0, L 24) Glucemia: 98 Uremia: 40 Creatinina: 0.55 Na: 136 K: 4.3 Cl: 101 Prot. Totales: 6.12 Albúmina: 2.6 Orina completa: normal APP: 80% KPTT: 38” Gases arteriales FIO2 21%: 7,42/ 32/ 88/ 22/ 96% RX DE TORAX: sin imágenes pleuropulmonares evolutivas, ICT > 0.5: cardiomegalia grado III.

CONDUCTA LAB: GR: Hb: 13.7 Hto: 40% GB: 9900 (NC 7, NS 66, E 0, L 24) Glucemia: 98 Uremia: 40 Creatinina: 0.55 Na: 136 K: 4.3 Cl: 101 Prot. Totales: 6.12 Albúmina: 2.6 Orina completa: normal APP: 80% KPTT: 38” Gases arteriales FIO2 21%: 7,42/ 32/ 88/ 22/ 96% RX DE TORAX: sin imágenes pleuropulmonares evolutivas, ICT > 0.5: cardiomegalia grado III.

CONDUCTA LAB: GR: Hb: 13.7 Hto: 40% GB: 9900 (NC 7, NS 66, E 0, L 24) Glucemia: 98 Uremia: 40 Creatinina: 0.55 Na: 136 K: 4.3 Cl: 101 Prot. Totales: 6.12 Albúmina: 2.6 Orina completa: normal APP: 80% KPTT: 38” Gases arteriales FIO2 21%: 7,42/ 32/ 88/ 22/ 96% RX DE TORAX: sin imágenes pleuropulmonares evolutivas, ICT > 0.5: cardiomegalia grado III. ECG: Ritmo sinusal. FC: 120 l/m Eje: desviado a la derecha. P pulmonar. Complejos de bajo voltaje.

CONDUCTA LAB: GR: Hb: 13.7 Hto: 40% GB: 9900 (NC 7, NS 66, E 0, L 24) Glucemia: 98 Uremia: 40 Creatinina: 0.55 Na: 136 K: 4.3 Cl: 101 Prot. Totales: 6.12 Albúmina: 2.6 Orina completa: normal APP: 80% KPTT: 38” Gases arteriales FIO2 21%: 7,42/ 32/ 88/ 22/ 96% RX DE TORAX: sin imágenes pleuropulmonares evolutivas, ICT > 0.5: cardiomegalia grado III. ECG: Ritmo sinusal. FC: 120 l/m Eje: desviado a la derecha. P pulmonar. Complejos de bajo voltaje.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO Insuficiencia Cardíaca Descompensada secundaria a: Miocarditis aguda infeccioso? Pericarditis aguda – Derrame pericárdico autoinmune? Cardiopatía congénita? HP? Conducta: Internación en sala Medidas generales+ diuréticos+ antiagregación con AAS Se solicita: ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL

ECOCARDIOGRAMA FE: Normal FA: N VI: diám diast: 33 mm VD: 40 mm diám sist: 23 mm AD: 27 cm2 AI: diám: 30 mm V MITRAL: N MOTILIDAD PARIETAL IZQ: N V TRICUSPIDE: Insuficiencia severa, poco móvil V PULMONAR: N AP: normal V AORTICA: trivalva N PERICARDIO: derrame anterior y posterior moderado CONCLUSION: Severa dilatación de cavidades derechas. Bifurcación de arteria pulmonar de tamaño normal.

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFAGICO VI de tamaño normal con mov septal anormal (sobrecarga de VD). Cinesia y función sistólica global conservada Dilatación leve de VD Válvulas estructuralmente normales Septum interauricular intacto, no logrando evidenciar flujos de CIA IT moderada, estimándose PSAP de 85 mmHg: Mean PAP: 53 mmHg No trombos intracavitarios Ao torácica de calibre y características normales Dilatación leve del tronco de AP

ACTUALIZACION DIAGNOSTICA HIPERTENSION PULMONAR

ACTUALIZACION DIAGNOSTICA HIPERTENSION PULMONAR

Pte con mala evolución clínica, disnea súbita, taquicárdica, taquipneica, insuficiencia respiratoria… pasa a UTI: DIMERO D: 3723 mg/ml (Se inicia anticoagulación con heparina) TAC HELICOIDAL DE TORAX CON CONTRASTE EV: AP: Ectasia a nivel de su raíz, donde la misma mide 33 mm de diámetro. Tanto la AP principal como sus ramas izq y der se encuentran permeables, SIN signos de trombosis, al igual que ramas lobares y sector proximal de segmentarias. CONCLUSION: ausencia de signos de Tepa visibles bajo este método.

LABORATORIO REUMATOLOGICO: Proteína C, S, antitrombina III, Complementemia C 3 y C 4, ANCA P y C, Ac. Antinucleares, Ac anti-DNA, anticuerpos antifosfolipídicos, anticardiolipina y anticoagulante lúpico, negativos SEROLOGIA PARA VIH: negativa SEROLOGIA HEPATITIS B y C: negativa FUNCION HEPATICA: normal ECOGRAFIA ABDOMINAL: s/p DOSAJE TSH- T4 libre: normal

Pte con mejoria clínica, pasa a sala común y es luego externada con las siguientes indicaciones: Enalapril 2.5 mg c/12 hs Digoxina 0.25 mg/día Espironolactona 25 mg/día Furosemida 20 mg/día Acenocumarol 4 mg/día

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS ESPIROMETRIA FORZADA PRE y POST BD: 6MWT CENTELLO V/Q

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS ESPIROMETRIA FORZADA PRE y POST BD: 6MWT CENTELLO V/Q

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS ESPIROMETRIA FORZADA PRE y POST BD: 6MWT CENTELLO V/Q

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS ESPIROMETRIA FORZADA PRE y POST BD: 6MWT CENTELLO V/Q

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS ESPIROMETRIA FORZADA PRE y POST BD: 6MWT CENTELLO V/Q

ANGIO RMN: AP presenta dilatación a nivel de su raíz de aprox 30 mm AD 50 x 70 mm y VD 40 mm, ambos aumentados de tamaño. Conclusión: dilatación de cavidades derechas, probable hipertensión pulmonar primaria. TEST DE VASORREACTIVIDAD con Iloprost: (-) Se agrega SILDENAFIL 25 mg c/8 hs

Diagnóstico definitivo HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR IDIOPATICA

En su evolución… Transcurridos 2 años la paciente presenta amenorrea y se confirma gestación de 4 semanas. Se realiza Junta Médica (Ginecobstetra, Comité de Bioética, Cardiólogo, Neumonólogo, Médico Clínico, Asistente Social, Psiquiatra y Psicólogo). Se acuerda la interrupción del embarazo, previo consentimiento de la paciente y su cónyuge.

MUCHAS GRACIAS!!!