Las infecciones ósteo-articulares La osteomielitis aguda La artritis aguda La osteítis crónica

1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla

1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es 2 veces mas frecuente que la artritis aguda

1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente)

1- Osteomielitis Aguda La osteomielitis aguda hematógena es frecuente en los niños y la localización mas frecuente es a nivel de la rodilla Es dos veces mas frecuente que la artritis aguda Es una infección ósea de origen bacteriano (El estafilococo dorado es el germen mas frecuente) La gravedad de esta patología es importante, pero puede ser bien controlada si el diagnóstico es precoz y si el tratamiento es el correcto

Osteomielitis aguda hematógena del niño Puerta de entrada La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo - impétigo) como también una angina etc....

Osteomielitis aguda hematógena del niño Puerta de entrada La lesión cutánea es la vía mas frecuente (furúnculo - impétigo) como también una angina etc.... La difusión es hematógena y compromete : las regiones metafisiarias, debido a la gran vascularización de estas zonas fértiles (cartílagos de conjugación) y las articulaciones por la sinovial

INICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia - Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general

Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia INICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia - Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general Dolores vivos, localizados, pulsátiles

Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia INICIO Síndrome infeccioso ligado a la bacteriemia - Fiebre 39° - 40° C - Escalofríos (bacteriemia)  Hemocultivos - Cefaleas - Alteración del estado general Dolores vivos, localizados, pulsátiles El examen busca evaluar el dolor a la palpación suave, en el estado inicial no hay muchos signos clínicos

Laboratorio - Velocidad de eritrosedimentación aumentada - Proteína C reactiva elevada - Seromucoides ++ (alfa-glico-proteínas) - Polinucleosis

El staphylococcus aureus es el germen mas frecuente Laboratorio - VSG aumentada - PCR elevada - Seromucoides ++ - Polinucleosis Hemocultivos seriados + Antibiograma El staphylococcus aureus es el germen mas frecuente

Osteomielitis aguda hematógena del niño Radiología: NEGATIVA en la fase de inicio

Osteomielitis aguda hematógena del niño Al principio se produce una trombosis favorecida por el calibre de las venas metafisiarias del niño, lo que lleva a una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo

Rol del traumatismo Luego de un traumatismo óseo en el niño, la importante red venosa se puede sufrir una trombosis lo que puede favorece el éstasis sanguíneo y permitir que cualquier infección distante pueda desarrollarse

Osteomielitis hematógena aguda En el Niño Rodilla Cadera Hombro

Osteomielitis Aguda Hematógena En el Niño Rodilla Cadera Hombro En el adulto Fémur Columna Pie

Osteomielitis Aguda Hematógena En el adulto joven, la osteomielitis es rara - Ella es favorecida por un terreno propicio, una enfermedad crónica o la droga - Todas las localizaciones son posibles: columna, pelvis, etc.. En el adulto, ella se puede presentar - Luego de una infección genito-urinaria (raquis +) con bacilos Gram ( - ) - Las insuficiencias vasculares periféricas son una causa predisponente - Con la asociación de la diabetes, se tiene un compromiso multimicrobiano

Osteomielitis Aguda Hematógena CENTELLOGRAFIA OSEA Esencial para el diagnóstico en urgencia 10 seg Hiperfijación precoz 5 mn

Osteomielitis hematógena aguda

La radiografía será positiva en forma tardía J + 16

La RMN muestra con rapidez la presencia de pus  Osteomielitis  Absceso de partes blandas

Tratamiento - Antibióticos adaptados - Doble terapia intravenosa (6 semanas)

Tratamiento - Antibióticos adaptados - Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por vía oral de 6 meses a 1 año

Tratamiento - Antibióticos adaptados - Doble terapia intravenosa (6 semanas) - Luego una terapia por vía oral de 6 meses a 1 año Vigilancia laboratorial y radiográfica

La curación se obtiene mediante el tratamiento precoz y eficaz 5 meses después

Pus Medula ósea necrótica Necrosis ósea Estado precoz: La médula es invadida por células inflamatorias, pero no hay destrucción ósea evidente. Estado avanzado: Presencia de leucocitos polimorfonucleares y necrosis ósea con placas de erosión, secundarias a la actividad enzimática. Pus Medula ósea necrótica Necrosis ósea

Osteomielitis Aguda Hematógena FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO - Fiebre oscilante - Astenia - palidez - Dolores Signos locales : - Edema - Inflamación Rubicundez Calor local - Fluctuación (absceso)

FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO LA ECOGRAFIA muestra El absceso El desprendimiento perióstico El edema de partes blandas

RADIOGRAFIA Aspecto lacunar Reacción perióstica

PUNCION Pus Antibiograma FASE DE ABSCESO SUB-PERIOSTICO PUNCION Pus Antibiograma

Osteomielitis hematógena aguda del niño Niño de 15 años Osteomielitis luego de una herida en el dedo pulgar: Esclerosis y reacción perióstica

Osteomielitis hematógena aguda del Niño Osteomielitis neonatal 5 meses: lisis metafisiaria A 13 años reacción perióstica

Evolución sin tratamiento: En ausencia de tratamiento, se produce una fistulización con secreción de pus hacia el exterior

Evolución sin tratamiento : Fístula con secreción purulenta en caso de retención del secuestro Se puede producir, la desintegración de los restos óseos (secuestros) que son eliminados con la secreción purulenta Osteítis crónica Eczema cutáneo

Sin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO Con secuestros (desprendimiento de las zonas de necrosis óseas) y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido)

RADIOGRAFIA Aspecto en escarapela Engrosamiento perióstico Sin tratamiento : EVOLUCION HACIA LA FASE DE ESTADO Con secuestro (desprendimiento de zonas óseas necróticas) y reconstrucción ósea (bajo el periostio desprendido) RADIOGRAFIA Aspecto en escarapela Engrosamiento perióstico Engrosamiento cortical

Tratamiento quirúrgico: Secuestrectomía Los secuestros actúan como cuerpos extraños. Con tendencia a la eliminación (si es posible) Se deben eliminar todos los restos de tejidos necróticos !

Evolución de una osteomielitis del húmero Adolescente de 17 años Dolores presentados después de un juego de rugby Luego aparición de fiebre Brazo caliente, doloroso, inflamación y luego fluctuación Después de 15 días

Evolución de una osteomielitis del húmero Punción: pus Antibiograma Tratamiento antibiótico Después de 15 días 20 días

Evolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30

Evolución de una osteomielitis del húmero Día 15 Día 20 Día 30 Día 40

Necrosis y reconstrucción Día 45

Día 45 Secuestrectomía

Día 45 Secuestrectomía

Secuestrectomía Día 15 (post-operatorio)

Secuestrectomía Cirugía (día 15) Día 45

Tratamiento El tratamiento quirúrgico comprende : - La exéresis de los secuestros - La eliminación de todos los tejidos necróticos, conservando solamente al tejido sano El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados repetidos La cicatrización espontánea en llamada “dirigida”

Osteomielitis de la tibia Desbridamiento intenso El hueso puede quedar expuesto debido a los lavados a repetición

La cicatrización espontánea en forma “dirigida” Tejido de granulación Epidermización periférica

Caso particular de osteomielitis vertebral El importante lecho venoso entre los plexos internos y externos las comunicaciones importantes con el sistema venoso Porta el sistema valvular .... explican el flujo retrógrado y las frecuentes diseminaciones infecciosas (y metastásicas)

Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli Osteomielitis vertebral 2 meses Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli

Osteomielitis vertebral Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales

Evolución de la osteomielitis La curación se obtiene gracias al tratamiento quirúrgico y a la antibioticoterapia prolongada Las recidivas son frecuentes, con periodos de retención (fiebre, abscesos)

Osteomielitis hematógena aguda COMPLICACIONES Diversas localizaciones óseas al mismo tiempo son posibles (metáfisis, vértebras) Absceso a distancia : cerebro, pulmón Septicemia, endocarditis infecciosa etc.

Osteomielitis Aguda Hematogena Complicaciones locales Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis

Osteomielitis hematógena aguda Complicaciones locales Pandiafisitis : difusión a toda la diafisis Artritis : por la diseminación de gérmenes a través del cartílago de crecimiento (destrucción de la articulación) Secuelas de pandiafisitis + desprendimiento epifisiario

Osteomielitis hematógena aguda Complicaciones locales Pandiafisitis Artritis El cartílago de conjugación puede estar comprometido Epifisiodesis (graves consecuencias sobre el crecimiento) Epifisiodesis de la extremidad inferior del fémur

Secuelas : Epifisiodesis D I Perfil Desaparición del cóndilo externo

Secuelas - Complicaciones Pandiafisitis del radio Epifisiodesis del extremo distal Fractura secundaria Acortamiento del fémur

Complicaciones locales Pandiafisitis Artritis Epifisiodesis Osteítis crónica Fístulas permanentes

Osteomielitis hematógena aguda FORMAS CLINICAS La forma sub-aguda - Dolores severos, intensos, comparables a una fractura - Cuadro infeccioso severo

La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen de laguna ósea es el absceso central de BRODIE Pequeña laguna en el seno Laguna aislada de una densificacion

La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE Laguna en la diafisis humeral

Aspecto de una densificación ósea alrededor de una pequeña laguna Osteomielitis compatible con el diagnóstico de un osteoma osteoide H - 33 años

La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE La RMN muestra la presencia de líquido en el interior de la laguna

La forma crónica El cuadro clínico es menos intenso La radiografía muestra una imagen lacunar es el absceso central de BRODIE La RMN muestra la presencia de liquido en el interior de la laguna Este tipo de forma radiológica pseudo tumoral puede evocar otros diagnósticos en particular un tumor óseo : - Sarcoma osteogénico - Granuloma eosinófilo

La forma crónica: el absceso de Brodie El tratamiento quirúrgico consiste a evacuar el absceso y realizar una limpieza completa de la osteítis con cicatrización dirigida y antibioticoterapia

Considerando una osteomielitis aguda, indicar: ¿Cual es la localización inicial en el hueso: Diafisis, metáfisis, periostio, epífisis? La edad de preferencia: recién nacido, niñez, adulto, anciano El germen causal más frecuente: Los primeros 3 exámenes a realizar para el diagnóstico: Los pasos a seguir

Caso clínico

Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? 2 - ¿Cuáles exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? 3 - ¿Qué examen de laboratorio pediría? 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos indicaría? 5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir?

1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 1 - ¿Qué diagnóstico haría usted? Respuesta: Osteoartritis de cadera

2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 2 - ¿Qué exámenes radiológicos pediría usted y que buscaría? Respuesta: Radiografía simple de la cadera (Frente y perfil) que no deberían mostrar anormalidad en este estadio.

Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría? Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera Q 3: Que exámenes de laboratorio pediría? Hospitalización Hemograma, VSG, PCR, hemocultivos a repetición Vía venosa central instalada

4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría? Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera 4 - ¿Qué otros exámenes clínicos pediría? Una Ecografía para buscar un derrame articular (o IRM) PUNCION explorativa y evacuadora, examen bacteriológico La Centellografía de la cadera que debería ser positiva Búsqueda de la puerta de entrada

5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir? Un niño de 6 años llega a urgencias en horas de la noche, traído por sus padres, inquietos por verlo cojear desde la mañana. El niño presenta fiebre de 39° desde la tarde y tiene dolor de cadera. A la movilización presenta dolor en la cadera. 5 - ¿Cual es el tratamiento a seguir? Respuesta: Tratamiento antibiótico inmediato por vía venosa con una bioterapia larga. Adecuación del tratamiento antibiótico a los resultados bacteriológicos. Reposo total: Vigilancia del resultado laboratorial.