Dr Manuel Testas Hermo R4OT Displasia de la cadera Dr Manuel Testas Hermo R4OT

Introduccion Data de tiempos de Hipócrates (luxación congénita de cadera) Ortolani evaluación, diagnostico y tratamiento 1976 Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera

Definición Displasia : Crecimiento anormal o alteración del desarrollo Displasia de la cadera Pacientes con alteraciones morfologicas de los tejidos que predisponene a la luxacion o inestabilidad de la cadera

Definicion Subluxacion: Contacto incompleto entre las superficies articulares del acetabulo y femur Luxacion: Perdida de la continuidad entre el acetabulo y el femur Inestable: Capacidad de subluxar o luxar con maniobras pasicas la cadera Teratologica: dislocacion antenatal de la cadera con alteraciones morfologicas importantes

Frecuencia Barlow 1 por 1000 nacidos vivos La inestabilidad de la cadera en el nacido es de 1 en 60 nacimientos 60% presentan estabilidad de la cadera en la primera semana de vida 80% presentan estabilidad de la cadera a los 2 meses 12% mantiene inestabilidad residual

Etiologia Idiapotica Se encuentra asociada a diversos factores Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000) Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo) Sexo femenino (5:1 15:1) Primer nacimiento 20% riesgo Trabajo de parto Nacimiento pelvico Gemelar Torticolis congenita y metatarso aducto congenito Oligodramnios

Etiologia La cadera izquierda es comúnmente afectada se piensa que se debe a la presión contra el sacro Encojibamiento del recién nacido en donde se forza la cadera en aduccion Paralisis cerebral Mielomeningocele Artrogriposis Larsen Hiperlaxitud (niveles de laxitina)

Patofisologia Crecimiento anormal con laxitud ligamentaria Niños con patologia de la colagena no obligatoriamente tiene DDC Es una mal posicionamiento en un periodo del desarrollo especifico debido a la laxitud

Exploración física del recién nacido

Exploración fisica Ortolani (1976) Pulgar va en la región interna del muslo, el índice se posiciona sobre el trocánter se abduce la cadera y se realiza presión sobre el trocánter Clunk: cuando se luxa y reduce la cadera dentro del acetábulo Click: Patología acetabular

Exploración física Barlow (1962) Se colocan las caderas en Aducción y seda presión en la región posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo

Exploración tardía de la cadera (3-6meses)

Exploración física Bjerkreim 1978 A este nivel si la cadera se encuentra luxada se mantendrá luxada en una posición fija Ortolani y Barlow son negativos

Exploración física Galeazzi Cuando se comparan ambas extremidades con flexión de la cadera y de la rodilla una de esta se encontrara acortada (luxada) Solo sirve en la luxación unilateral

Exploración física Asimetría de pliegues inguinales y glúteos Disminución de la Abducción del lado afectado Rotación externa de la extremidad

Exploración de la marcha

Exploración física Pies se encuentran en rotación externa Waddling gait Trendelembrug Hiperlordosis lumbar

Valoración neurológica

Exploración física La displasia de cadera puede ser tan solo una manifestación de una alteración neuromuscular Deficiencia focal proximal femoral Charcot-Marie-Tooth

Gabinete Ultrasonido Controversial (Falliner 1999 Paton 1999) A pesar del ultrasonido el paciente con DDC puede ser diagnosticado de manera tardia Aumenta los resultados fasos positivos en el diagnostico de DDC

Gabinete Hernandez (1994) Su uso en pacientes de riesgo ayuda a tener un diagnostico temprano de la DDC Clarke (1989) En niños en riesgo da el diagnostico de manera temprana y sirve para valorar la congruencia en los métodos de reduccion cerrada

Gabinete Graf (1980) Angulo Alfa El ángulo alfa es una línea dibujada en el borde superior del acetábulo óseo Angulo Normal 60º Angulo de -55º patológico Valora el acetábulo óseo

Gabinete Las radiografías que se solicitan son: AP en neutro AP en falso perfil Se toma con el paciente de pie angulado a 65º con respecto al rayo y sirve para valorar el aspecto anterior del acetábulo AP con ABD y rotación interna Sirve para valorar la reduccion en caderas subluxadas y da la medida mas confiable del ángulo cervico diafisiario del femur

Gabinete Las líneas para la valoración se usan en la radiografía neutra Hilgenreiner: Línea horizontal dibujada entre las dos epífisis triradiadas Perkin: Líneas perpendiculares a la línea de Hilgenreiner y se trazan desde el borde supero lateral del acetábulo Índice acetabular: es el ángulo entre la línea de Hilgenreiner y la dibuja entre el trirradiado al borde lateral del acetábulo el ángulo decrece con la edad recién nacidos 30º 2 años 20º

Gabinete Shenton: línea que se dibuja del aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama púbica debe de formarse un arco continuo si se interrumpe nos indica subluxación Centre edge angle va del borde lateral del acetabulo al centro de rotacion de la cabeza y de el centro de rotacion de la cabeza hacia su perpendicular debe de ser mayor a 16

Gabinete Wiberg 1939 Define el Center egde angle como el factor mas importante de artrosis Cooperman 1983 Define la incontinuidad de línea de shenton como un factor asociado a artrosis y alteración de la función

Gabinete Artrografía Se utiliza de rutina con la reduccion cerrada Determina las estructuras cartilaginosas, la estabilidad dinámica y los desgarros labrales En un artrografía cuando se realiza una reduccion si hay incremento del espacio medial (limbo interpuesto y abombamiento medial) mal pronostico (Fleissner 1994)

Gabinete Después de una reduccion cerrada la TAC nos sirve para determinar que la cadera no este subluxada a posterior

Tratamiento Por lo general las indicaciones de tratamiento dependen de la edad del paciente excepto la teratológica Niños menores de 6 meses sin arnés de Pavlik Mayores de 6 meses tracción y reduccion cerrada Niños de 2 años reduccion abierta Niños de 3 años ostetomia femoral de acortamiento y varizante Niños de 4 años procedimiento acetabulares

Tratamiento conservador En menores de 6 meses el arnés de Pavlik colocado de manera adecuada tiene resultados satisfactorios (Mubarak 1981; Pavlik 1992; Viere 1990) Colocación La cinta del pecho se coloca alineada a la línea de los pezones La cinta anterior debe de colocarse en la línea medio axilar y debe de mantener una flexión de 100 a 110 grados. A mayor flexión existe compresión del nervio femoral y luxación inferior La cinta posterior de Abducción debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera

Tratamiento El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la función del cuadriceps (Suzuki 1993) recomienda la revisión con US para confirmar la congruencia y en el control radiográfico El tiempo de uso del arnés en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinámica

Tratamiento En caso de falla con el arnés de Pavlik la reduccion se puede mantener con un Abductor brace teniendo adecuados resultado (Hedequist 2002) Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arnés de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda

Tratamiento En niños mayores de 6 meses el tratamiento habitual es tracción cutánea y reduccion cerrada La tracción cutánea de utiliza 2-3 semanas antes de la reducción su uso es controversial

Tratamiento En la reduccion cerrada lo importante es el área de seguridad de Ramsey que es el ángulo de abducción máxima y abducción mínima en que la cadera se mantiene reducida Debe de ser por lo menos de 25º Si se requiere se puede realizar MAP para aumentarlo

Tratamiento El cono de estabilidad se define como el cono formado por los movimiento de rotación interna, rotación externa, Abd y flexión. Si el cono es mayor a 30º se considera satisfactorio (Fleissner 1994) Se coloca un yeso tipo espica y se debe moldear la región posterior del trocánter mayor Tiempo de uso es de 6-12 semanas

Tratamiento Si la cadera esta reducida se procede a colocar un abductor brace Si se inestabiliza se colocara espica nuevamente

Tratamiento La cirugía solo esta indicada cuando el riesgo quirúrgico mejora la historia natura de la enfermedad Severidad de la enfermedad Bilateralidad Neo-acetábulo (Wedge 1978) Alteración de la longitud Dolor de cadera y de rodilla

Tratamiento Luxación bilateral de la cadera sin falso acetábulo es de buen pronostico (Milgram 1976) 75% de la caderas con neo-acetábulo tiene fracaso de manera temprana

Tratamiento La reduccion abierta es el tratamiento de elección en niños mayores de 2 años al momento del diagnostico o en niños que fracaso la reduccion cerrada Es el tratamiento de primera elección en las cadera teratológicas

Tratamiento El abordaje sugerido para la RA en niños pequeños es el medial Ventajas Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo Tendón de Psoas Inidentificable Protección a los ABD y RE Sin riesgo de dañas la Apófisis Iliaca Cosmesis Desventajas Riesgo de necrosis avascular Poco conocido por los cirujanos Incapacidad de plicar la capsula

Tratamiento En niños mayores 3 años el abordaje indicado es un Smith Petersen Ventajas Plicar la capsula Expone el acetabulo Expone la diafisis

Tratamiento La diafisectomía se realiza en lugar de la tracción cutánea a partir de los 3 años teniendo un adecuado descenso A la vez se puede realizar una osteotomía varizante desrrotatoria para corregir la deformidad en valgo y anteversión de la cadera y mejorar la congruencia (Schoenecker 1984)

Tratamiento Osteotomías Pelvicas Las osteotomía pélvicas reduce la magnitud de la sobrecarga al incrementar el área de contacto relajan la cápsula y la musculatura peri-articular, mejoran el brazo de palanca de la cadera normalizan las fuerzas de apoyo de la carga

Tratamiento Hoy en día hay una controversia entre si realiza este tipo de corrección entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 años

Osteotomías redireccionales Brindan cubrimiento con cartílago hi sin alterar la forma del acetábulo Aumentando la superficie de carga

Tratamiento Osteotomía innominada de Salter, Indicadas en pacientes jóvenes -6 años Corte a través de la línea innominada La parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la sínfisis del pubis el punto de fulcro Cubrimiento promedio de 10-15° lateralmente y 20-25° hacia anterior.

Tratamiento Osteotomía de Pemberton Indicada en caderas luxadas, subluxadas y displásicas en menores de 5 años Abierto el cartílago trirradiado La ostetomia va de la tabla externa del iliaco 1 cm proximal a la capsula articular dirigido hacia el trirradiado

Tratamiento Corrección en el adolescente y adulto joven Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm lateral a la tuberosidad isquiática La osteotomía púbica se realiza oblicua (de distal a proximal y de interno a externo) La osteotomía ilíaca corresponde a una osteotomía de Salter disminución del índice acetabular de 19.5°

Tratamiento Osteotomías periacetabulares esféricas Realizan cortes paralelos a la superficie articular de la cadera. Permiten una amplia corrección del fragmento acetabular aislado. La cantidad de cubrimiento anterior y la medialización son limitados. Desventajas riesgo de penetración intraarticular y de necrosis avascular

Tratamiento Osteotomías pélvicas de salvamento Están reservadas para caderas severamente incongruentes

Tratamiento Ostetomia de Chiari La osteotomía comienza inmediatamente en la inserción capsular y se medializa el acetábulo Está indicada en caderas lateralizadas más de 1-1,5 cm. La magnitud del desplazamiento medial está determinada por la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral. La abducción obtenida no debe ser inferior a los 30° Deterioro de la ABD y alteración morfológica de la pelvis

Tratamiento El procedimiento del techo Colocación de un injerto sobre la cápsula articular para producir una artroplastia capsular. La artroplastia del techo brinda mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinación del acetábulo