Interconsulta y enlace para avanzar: Ventajas y dificultades Dr. J.L. Pedreira Massa Dr. L. Martín Álvarez Dra. E. Sardinero García

Jean de la Bruyère Es una desgracia no tener bastante talento para hablar bien ni bastante juicio para callarse

Belén Gopegui (2002) Me interesa saber si es posible escribir contra los temas de siempre

Características de Servicios AP Primer contacto de acceso al sistema Atención longitudinal por un mismo profesional Acceso a una atención sanitaria y social comprensiva, incluyendo la prevención Coordinación de la atención individualizada de cada paciente Provisión de cuidados centrados en la familia Orientación comunitaria Fuente: M. Starfield (1992), modificada por P. Appleton (2000)

Práctica pediátrica y paidopsiquiátrica Hacer actos, cuidados Contenidos: signos, diagnóstico y tratamiento Límites: Tratamientos precisos y delimitados Razonamiento lógico, saber aprendido, conocer/manejar realidad Saber sobre enfermo y enfermedad Modelo activo por estrategia terapéutica Tratamiento rápido Noción temporal: mixta Escuchar pacientes, familia y equipos Ejes de comprensión dinámica y del desarrollo Límites: Tratamientos globales y síntoma sólo es referencia Contener e intentar comprender lo “ilógico”, darle un sentido para abordarlo Interrogarse acerca de consecuencias Modelo percibido como pasivo por familia y profesionales Tratamiento a largo plazo Noción temporal: longitudinal Pediatría Paidopsiquiatría

Datos relevantes con SM en infancia y adolescencia/ 1 Incremento supervivencia de enfermedades crónicas en infancia y adolescencia Incremento de problemas de salud mental en infancia y adolescencia Incremento de AN y BN en adolescentes Incremento de problemas de salud en infancia y adolescentes de origen psico- social Incremento de programas de educación sanitaria dirigidos a infancia y adolescencia con temas psico-sociales Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)

Datos relevantes con SM en infancia y adolescencia/2 Consenso para la actualidad y el futuro del incremento de interconsultas de Pediatras con otros especialistas para temas de salud de infancia y adolescencia (no incluye específicamente a Psiquiatría) Consenso en la actualidad y mayoría hacia el futuro: Programas de formación continuada en subespecialidades pediátricas para la reacreditación periódica Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)

Datos relevantes con SM en infancia y adolescencia/3 Líneas de investigación de alta prioridad para temas de salud de infancia y adolescencia: Salud mental de infancia y adolescencia (primera prioridad) Pediatría social (segunda prioridad) Impacto de estilos de vida en la salud (séptima prioridad) Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)

Datos relevantes con SM en infancia y adolescencia Incremento supervivencia de enfermedades crónicas en infancia y adolescencia Incremento de problemas de salud mental en infancia y adolescencia Incremento de AN y BN en adolescentes Incremento de problemas de salud en infancia y adolescentes de origen psico- social (inmmigración/desarraigo) Incremento de programas de educación sanitaria dirigidos a infancia y adolescencia con temas psico-sociales Fuente: Fundación Salud Innovación y Sociedad (2002)

Margaret Atwood (El asesino ciego, 2001) La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

¿Quién da más? 84-94%: * Comorbilidad? * Deficiente capacidad de discriminación? * Deficiencias metodológicas? TCA: 1-2% TC: 1-3% T. Depresivos: 8-10% Psicosis: 1% TDAH: 5-7% T.psicosom: 5-8% T. Fobia social: 4-6% T. Ansiedad: 20% TOC: 2-3,5% Además : tics: 7% enuresis:15% encopresis:5% dis...:10%

Detección/derivación a SMI-J: Filtro 3º de la Pirámide de Goldberg & Huxley Autores/año/paísTasa prevalencia Tasa de derivación(*) Costello & al., 1988 USA 22%3,8% Goldberg & al., 1984 New York (USA) 5,21% (1,4-11,9) 2,5% Pedreira & Sardinero, 1996, Asturias (España) 30,2%8% Kelleher & cols., 2000, Monroe (USA) 1979: 7.6% 996: 26.4% 1979: 3.5% 1996: 6.9% (*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J

Dulce Chacón Matar al ángel (1999) Pues me habéis enseñado a ocultarme: Me miraréis cien veces y cien veces no me veréis

Goldberg & Huxley, 1980 (adaptada infancia: Pedreira, 1996) Comunidad Consulta At. Primaria Detectados At.1ª Acuden SMI-J Ingresos Conducta enfermar Conducta diagnóstica Conducta derivación Conducta decisión 25-29% 23% 11,5% 3% 0,3% Acción positiva interconsulta

Características funcionales del segundo nivel para SMI-A Proveer entrenamiento a los colegas del nivel primario Interconsulta y enlace con los profesionales del nivel primario Intervenciones especializadas directas a los y sus familias cuyas necesidades no se pueden aportar por parte del nivel primario Puerta de acceso hacia los niveles terciarios y super-especializados Fuente: P. Appleton (2000)

SMI-J: Segundo nivel asistencial (lo que pudo ser y no fue) Filtro Adecuada evaluación Capacidad discriminación Posibilidad derivar Filtro Adecuada evaluación Capacidad discriminación Posibilidad derivar Cobertura Disponibilidad Contención Trabajo devolución Atención prevalencia Cobertura Disponibilidad Contención Trabajo devolución Atención prevalencia Atención 3ª Atención 1ª 2º nivel Especializado SMI-J Cobertura Filtro Cobertura Filtro Fuente: J.L. Pedreira (1988, 1990, 1995)

Carlos Casares Memorias dun neno labrego (1978) Ninguen me fala, poño por exemplo, dos paxaros ni das estrelas

Hechos de actualidad para reflexionar Ausencia de planes reales para acreditar la Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia: máximo disenso en Comisiones de Especialidad de Pediatría y Psiquiatría Pregrado y temas psicosociales de infancia y adolescencia: apenas 3h. de media en Psicología Médica; apenas 1,5 h. de media en Pediatría; apenas 5 h. de media en Psiquiatría MIR: Caso de MIR Pediatría de Hospital Universitario solicita rotar por Psiquiatría Infantil, el Catedrático de Pediatría lo declara “no pertinente ni de interés” Asistencial: Hospital Universitario al que accede un FEA con nombramiento de Psiquiatría Infantil, el Jefe Servicio de Pediatría y Prof. Titular declara como no útil la aportación y lo destina a... Urgencias Formativo y científico: AEP durante tres años considera no pertinente la inclusión de temas psicosociales propuestos por Sección de Psiquiatría Infantil en sus Congresos

Joan Maragall Jo no sé com començava ni sé com acabará, perqué tinc la pensa esclava d’una força que s’esbrava dictant-me-la sens parar

Vicente Verdú Maestros quemados (2000) La ciencia ha sustituido su idea de las certezas mayúsculas por la de la probabilidad y sus bases más firmes por principios de incertidumbre

Concepto y tareas de la interconsulta Concepto (Lipowsky) Factores psíquicos asociados a enfermedades somáticas o factores psíquicos en el desencadenamiento de afecciones físicas Tareas (Crespo) Interconsulta: Ayuda a otros servicios para el manejo del paciente problema Enlace: Identificación y manejo de los problemas psicológicos, psiquiátricos y psicosociales Mediar en la relación/comunicación médico-paciente

Interconsulta y enlace P P P P P P P P S S S S S S S S C/L P= Usuario/paciente S= Servicio Salud General C/L= Interconsulta/Enlace P= Usuario/paciente S= Servicio Salud General C/L= Interconsulta/Enlace Fuente: Mª.D. Crespo (1989) Ausencia Interconsulta Enlace Interconsulta/ enlace

Relaciones entre dos sistemas MetasMedios CooperaciónAcuerdo CompeticiónAcuerdoDesacuerdo ColaboraciónDesacuerdoAcuerdo ConflictoDesacuerdo Fuente: Maturana (1990)

Perfiles de trabajo entre niveles asistenciales/1 Reemplazo: SMI-A reemplaza a A1ª en primer contacto Primera fase natural en desarrollo servicios Incremento apoyos: Facilitar derivaciones a servicios especializados Precisa mucha plantilla en servicio especializado Peligro oscilación bipolar: sobresaturación/infrautilización Fuente: P. Williams & cols. (1988)

Perfiles de trabajo entre niveles asistenciales/2 Interconsulta y enlace: Desplazamiento de SMI-A a la A1ª pediátrica con los siguientes contenidos: Atender y sus familias(p.e. Seguimientos evolutivos y/o factores de Discusión de casos con A1ª pediátrica (p.e. Diagnóstico diferencial, abordaje de riesgo y vulnerabilidad) Desarrollo de seminarios teórico-prácticos (p.e. Desarrollo psicosocial, primeros vínculos) Integración paulatina en equipo (p.e. Formulación conjunta de protocolos y guías clínicas) Fuente: P. Williams & cols. (1988)

Similitudes entre Interconsulta en Pediatría y especialidades adultos/1 Escaso control del interconsultor: Escasa influencia psiquiátrica, limitada a consejos Demanda de interconsulta: Psiquiatra es requerido tardíamente y con ambivalencia Población clínica indefinida e impredecible, con lo que se dificulta investigación Escasos interconsultores: Involucrados en hiper o hipodemanda de forma periódica

Similitudes entre Interconsulta en Pediatría y especialidades adultos/2 Trabajo clínico: Casi siempre se limita a evaluación, escasos tratamientos de continuidad y menos de seguimiento continuado Aislamiento de los interconsultores, por trabajar mayoritariamente fuera de su servicio de origen (“El extraño es el que no habla el mismo lenguaje”) Trabajo con cierta ingratitud, poco atractivo para profesionales

Diferencias en Interconsulta entre Pediatría y especialidades adultos/1 Pediatría es una especialidad médica autónoma La naturaleza de los problemas clínicos a los que hacer frente son diferentes La perspectiva desde la que se aborda la aproximación clínica general Fuente: Flirtz (1991); modificado y adaptado (Pedreira, 1995)

Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y especialidades adultos/2 Pediatría es una especialidad médica autónoma: Pediatría y su implicación en prevención y atención/cuidados continuados Un número importante de pediatras dedican un tiempo importante al desarrollo normal Incremento de interés en temas psicosociales Cambios en práctica pediátrica debidos a cambios en patrones salud-enfermedad en infancia

Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y especialidades adultos/3 Naturaleza diferente de problemas clínicos: Progreso de especialidades en Pediatría plantea problemas diferenciales con otras especialidades (p.e. Neonatología) Avances técnicos en Neonatología: con muy bajo peso que salen Cambio de afecciones mortales a procesos crónicos (p.e. Linfomas, leucosis, IRC, algunas malformaciones congénitas) Cambio de patrón morbi-mortalidad en infancia y adolescencia Nula prevalencia de afecciones comunes en edad adulta(p.e. Alzheimer, alcoholismo, infertilidad, afecciones coronarias)

Diferencias entre Interconsulta en Pediatría y especialidades adultos/4 Perspectiva de aproximación clínica: Pediatría y Paidopsiquiatría destacan la perspectiva del desarrollo y la continuidad La perspectiva del desarrollo reorganiza rápidamente los cambios físicos y psíquicos, el devenir de enfermedades y el establecimiento vincular en infancia y adolescencia Importancia de la perspectiva familiar, tanto en la evaluación como en el tratamiento

Tipos de Interconsulta en AP Pediátrica y SMI-J Consulta informal sobre un paciente concreto, iniciado por profesionales de APP Consulta “centrada en el paciente”: Paciente individual con reuniones regulares entre APP y SMI-A (individual o grupal) Consulta “centrada en la consulta”: Pacientes individuales con reuniones regulares entre APP y SAMI-A (individual o grupal) Interconsulta APP y SMI-A: Cambio organizativo con reuniones periódicas entre APP y SMI-A (individual o grupal) “Mediación”: Realizada por SMI-A entre los profesionales de APP con objetivo de coordinación de la atención hacia un paciente concreto Fuente: P. Appleton (2000)

R. Kennedy Muchos hombres buscan lo que quieren llegar a ser. Yo me pregunto porqué algo no ha sido

La interconsulta paidopsiquiátrica NO debe ser Una “prueba complementaria” más “Como no se encuentra nada....” El último recurso y/o el último lugar La forma de dar por concluido un caso (sobre todo difícil) Completar estudios para publicaciones o (pseudo)academicismos “Altas” solapadas para... el Contrato Programa Pedir “test” Cobertura de problemas originados en otros lugares o instituciones Suplantación de recursos inexistentes Duplicar o solapar recursos o intervenciones Descontextualizar cada caso de la institución sanitaria de atención pediátrica Fuente: J.L. Pedreira (1995, 1999)

La interconsulta paidopsiquiátrica debe tender a ser Un instrumento de trabajo y abordaje del como unidad integral bio-psico-social Un lugar donde se posibilite redefinir las relaciones pediatra- Un método de intercambio y formación permanente Una forma de “escucha” de la situación enfermo en su conjunto Contextualizar problemas, posibilitando formular protocolos, guías clínicas y programas conjuntos Comprensión y abordaje de la clínica psicosomática en la infancia y la adolescencia Comunicación alternativa entre diversos niveles de atención a la infancia y adolescencia, superando los meros componentes formales Compromiso real entre derivante-usuario-salud mental infanto- juvenil

Ph. Grifingt (2000) Por mucho que nos empeñemos, nunca podremos acercarnos a conseguir reducir y comprender la totalidad del comportamiento humano en términos matemáticos

Criterios trabajo investigación Población clínica Evalúa: Funcionamiento Filtro 3º modelo Goldberg & Huxley Instrumento: RACP Metodología: Retro-prospectiva longitudinal Fiabilidad criterios Chrochane International y PBE: Muy alta

Derivante o remitente de casos a Salud Mental Infanto-juvenil

Interconsulta y enlace: Evolución filtros Goldberg & Huxley

Interconsulta y enlace: Evolución tercer filtro Goldberg & Huxley

Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/1 N=221

Motivos consulta a SMI-J comparados y diagnóstico/2 N=221

Intervenciones diseñadas en SMI-J

Demanda asumida: Evolución Año 1985 N=400 Año 1985 N=400 Año 1991 N=386 Año 1991 N=386

Fuente RACP en Evaluación longitudinal de un CSM Rev. Asoc. Esp. Psiquiatría Infanto-juvenil, 1996, 4, Coautores: José Luis Pedreira Margarita Eguiagaray Centro Salud Mental Infantil

Investigación epidemiológica Atención Primaria Pediátrica Nivel 2º-3º Pirámide de Goldberg & Huxley Prevalencia puntual a tres meses Investigación en doble fase: Primera fase/screening: CBCL de Achenbach de figuras parentales Segunda fase/diagnóstico: ESPI Criterios de caso: CIE-10-MIA Metodología: Estudio transversal descriptivo prospectivo Evidencia aportada, según criterios Chrochane International y PBE: Muy alta

Detección/derivación a SMI-J: Filtro 3º de la Pirámide de Goldberg & Huxley Autores/año/paísTasa prevalencia Tasa de derivación(*) Costello & al., 1988 USA 22%3,8% Goldberg & al., 1984 New York (USA) 5,21% (1,4-11,9) 2,5% Pedreira & Sardinero, 1996, Asturias (España) 30,2%8% Kelleher & cols., 2000, Monroe (USA) 1979: 7.6% 1996: 26.4% 1979: 3.5% 1996: 6.9% (*) Sólo el 50% de los trabajos epidemiológicos en Atención Primaria reflejan la tasa de derivación a SMI-J

Fuente Premio Dr. Escudero Valverde 1994/95 Real Academia Nacional de Medicina Coautores: Eva Sardinero José Luis Pedreira Atención Primaria Pediátrica

Trastornos identificados: Estudio Monroe 1979 y 1996 TrastornoPediatras 1979Pediatras 1996 Reacciones adaptación2.3%3.9% TDAH1.4%7.6% Retrasos específicos1.5%3.5% Trast. comportamiento1%4.4% Psicosis00 Somatizaciones0.1%2.9% Retraso mental1.1%0.2% Trastornos emocionales0.2%2% Otros01.9% Fuente: K.J. Kelleher & cols. (2000)

Comparación longitudinal de problemas psicosociales Estudio Monroe Pediatras-1979 N=9612 Estudio Monroe Pediatras-1996 N=1387 Problemas identificados 6.8%16.1% Pr. Severo0.7%1.3% Pr. moderado2.8%7% Counseling por Pediatra 5.6%7.1% Psicofarmacología0.8%6.3% Fuente: k.j. Kelleher & cols. (2000)

Prevalencia trastornos mentales en APP N=235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales: 30,2% N=235 Tasa de Prevalencia Trs.mentales: 30,2%

Criterios de caso CIE-10-MIA Número diagnósticos en niños: 127 Número diagnósticos en niñas: 91 Número diagnósticos en niños: 127 Número diagnósticos en niñas: 91 Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separación: 36,2% diagnósticos emitidos Prevalencia inferida con diagnóstico de caso: 23,2% Tasa de co-morbilidad: 13% Prevalencia inferida de Trs. Ansiedad separación: 36,2% diagnósticos emitidos Prevalencia inferida con diagnóstico de caso: 23,2% Tasa de co-morbilidad: 13%

Co-morbilidad Co-morbilidad en niñas Co-morbilidad en niños N= 56 N=42 2,17 diagnósticos/caso2,27 diagnósticos/caso

Co-morbilidad en ansiedad separación en infancia Co-morbilidad en niñasCo-morbilidad en niños

Expresión clínica de ansiedad separación infancia

Formas de expresión ansiedad separación infancia Forma expresiónMediaDesviación estándar Trs. somatoformes1,74+0,87 Trs. comportamiento1,47+1,22 Trs. emocionales0,58+0,61

Perfil de ansiedad separación en infancia(*) Género: Niño varón Edad: 6-11 años Fratria: Hijo único o primogénito de fratria de dos ó tres Situación que desencadena la clínica: ausencia de la figura materna La clínica se calma/desaparece con el retorno de la figura materna Expresión clínica: Trs.somatización y trs.comportamiento AVE: En un tercio de los casos, asociados con expresión clínica emocional Tratamiento: Integrado (psicoterapia+psicofarmacología) Perspectiva evolutiva: A partes iguales como Trs. Severos del comportamiento, trs. mixtos de las emociones y del comportamiento y hacia trs. del humor tipo distimia (*) Perfil obtenido de muestra clínica

Fuente Bernardo Sánchez José Luis Pedreira Revista Psiquiatría Infanto-juvenil 1998, 2, 87-93

Ansiedad separación Infancia y adolescencia: Prevalencia anual Nº casos Edad años N= 221 Tasa prevalencia total anual: 38,3% T.P. chicos: 40,1% T.P. chicas: 36,5%

Fuente Premio Infancia Ministerio Asuntos sociales Tesis Doctoral: Análisis demanda Salud Mental Infantil Director : Prof. J. Rodríguez-Sacristán Autor: J.L. Pedreira

Presentaciones clínicas de ansiedad separación y Psicopatología del desarrollo Angustia extraño Llantos Cierta irritabilidad Niño “ñoño” *TGD *TVI *Enfermedad crónica *Decaimiento *Somatizaciones *Trs. Sueño *Niño “enfermizo” *Algias erráticas *Inquietud *Retraimiento *Fobia escolar *Fobia social *Psicosis infantil *Códigos Z/AVE *Somatizaciones *Trs.comportamiento *Trs.depresivos *Miedos y temores *Ambivalencia *Cambios humor *Cierta dependencia *Fobia social *Psicosis *Trs.personalidad *TCA *Somatizaciones *Trs.depresivos *Trs.pánico/agorafobia *Consumo sustancias Etapa del desarrollo Primera infancia Etapa escolar Exageración etapa desarrollo Clínica sintomática otro proceso Ansiedad separación Adolescencia

Continuidad/discontinuidad en ansiedad separación infancia Ansiedad separación Trs. pánico agarofobia Fobia escolar Fobia social Fobia selectiva Continuidad homotópica Trs. humor Trs. somatoformes *Depresión mayor *Distimia Psicosis Trs.generalizado desarrollo Retraso mental Autismo Trs. personalidad Trs.P. Límite Trs.P. Evitación Trs.P. Dependencia Trs. Comportamiento Conductas adictivas Trs.P. Inestable Continuidad heterotópica Duelo “sordina”

Trabajo en interconsulta Proceso paradigmático para psicopatología del desarrollo Proceso en desarrollo Desarrollo en expresión proceso Vulnerabilidad: Temperamento Conductas apego Riesgo: Proceso vinculación AVE Psicopatología (personal y familiar) Ansiedad separación

Somatizaciones en Pediatría de Atención Primaria CBCL, Item 56 % Somatizaciones y quejas somáticas sin causa médica detectada Edad en años

Patrón de co-morbilidad en trastornos somatoformes en la infancia

Trastornos del sueño en Atención Primaria Pediátrica Prevalencia a un mes: 233 (113 niñas; 120 niños) Edad Media: 8a. 3m. (+ 1a. 8m.) Mc-TS=Motivo consulta el tras. Sueño TS-2º=Trs. Sueño síntoma hallado en exploración STS=Sin trs. sueño Mc-TS=Motivo consulta el tras. Sueño TS-2º=Trs. Sueño síntoma hallado en exploración STS=Sin trs. sueño Sexo y edad en trs. sueño como motivo consulta en Atención Primaria Pediátrica Total Casos: 10 Tasa prevalencia: 4,2% Total casos: 34 Tasa prevalencia: 14,5% Sexo y edad en Trs. Sueño síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica

Trastornos del sueño en Atención Primaria Pediátrica Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de Atención Primaria N=10 Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica N=34 Número casos

Actitud familia ante Trs. sueño en Atención Primaria Pediátrica Motivo consulta por Trs. Sueño en Pediatría de Atención Primaria N=10 Trs. Sueño como síntoma secundario en Atención Primaria Pediátrica N=34 Número casos

Posible prescripción psicofarmacología en Infancia y Adolescencia Especialidad médica% Prescripción psicofármacos Médico familia34% Pediatra30% Psiquiatra general/adultos 26% Psiquiatra Infantil3,5-5% (*) (*) Actualidad: 10-15% Fuente: H. Van Engeland (1990)

Perfil de la prevalencia trastornos mentales AP Pediátrica Se presentan de forma relevante en los y adolescentes que acuden a consulta de 2-5% problemas emocionales Tasas de trastornos mentales: 7-12 años de edad ¼ y entre años 4/10 Tipo de trastornos prevalentes: Preescolares: Trastornos oposicionismo desafiante Escolares y adolescentes: Trastornos emocionales Trastornos mentales están muy asociados con un incremento de síntomas somáticos, de utilización de servicios de salud y de factores de riesgo para la salud Fuente: T. Tramer & H. Garralda (2000)

Nueva morbilidad psicosocial en Atención Primaria Pediátrica/1 Problemas escolares Trastornos del humor y de la ansiedad en y adolescentes Incremento constante del suicidio en la adolescencia Violencia en la escuela Abuso de alcohol y otras drogas Incremento de infecciones por VIH Efecto de los medios de comunicación en violencia, obesidad y actividad sexual Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health American Academy of Pediatrics (2001)

Nuevas acciones psicosociales Atención Primaria Pediátrica/2 Pobreza (desarraigo/inmigración) Gente sin hogar de la de la calle Familias monoparentales Efecto de rupturas familiares en infancia Lucha laboral de ambas figuras parentales Desarrollos y necesidades de las políticas de infancia Incremento de exigencia en la calidad asistencial Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health American Academy of Pediatrics (2001); (*) paréntesis nuestros

Jordi Savall (2002) La autenticidad consiste en estar informado y utilizar los conocimientos históricos de forma creativa

Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/1 Japón incluye desde 1993 en las rotaciones de formación de postgraduado la Psiquiatría Infantil y un programa de 2 años de formación continuada a pediatras de atención primaria. Evaluación : Tras dos años la competencia para efectuar tratamientos de seguimiento en problemas emocionales de infancia ha sido relevante Cambio en el contexto de la práctica pediátrica: Cuidados maternos para la alimentación Incremento de sensibilidad en evaluación necesidades de Mejora de la empatía al comprender la importancia de las interacciones Fuente: H. Watanabe (1998)

Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/2 La mayoría de los problemas psicosociales de la infancia (4-15 años) se manejan en atención primaria pediátrica sin derivarse a servicios especializados La derivación es un componente importante del cuidado de los pacientes con problemas severos Muchas familias tienen dificultades importantes para acudir de forma continuada a los servicios de salud mental infantil, incluso después de ser derivados Conclusión: Mejorar la discriminación de problemas psicosociales en infancia y mejorar la técnica de derivar a servicios especiales y las técnicas de seguimiento Fuente: J. Rushton & cols. (2002)

Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/3 El tratamiento escogido por Pediatras de AP fue independiente de las características demográficas y grado de aseguramiento de los pacientes La formación de los profesionales, la opinión acerca de la salud mental y la estructura asistencial no tuvieron efecto en la elección terapéutica Los profesionales mostraron una mayor tendencia a prescribir tratamiento medicamentoso cuando el padecimiento de sus pacientes les sugería un TDAH La percepción de los profesionales sobre la aceptación parental hacia el tratamiento elegido fue lo más importante para todas las modalidades terapéuticas El counseling y la derivación fueron más comunes que la medicación cuando un problema era reconocido como nuevo en la consulta Fuente: W. Gardner & cols. (2000)

Aportaciones y soportes dirigidos a un cambio/4 Los cambios en los servicios de salud mental aportados han ocasionado en la práctica privada una sustancial disminución en el acceso a Servicios de Salud Mental, tanto en la disminución del uso de los servicios como en los costes de los que recibían el servicio Cifras para pensar: 30% de disminución de consultas privadas 46.9% del coste por paciente ingresado 5.1% del coste disminuyen los tratamientos en HDP Los con primer diagnóstico de TDAH experimentan la más importante disminución entre los Los tratados por psicosis experimentan una ligera y adolescentes con diagnósticos de consumo de alcohol y otras drogas experimentaron importantes incrementos Fuente: DL. Leslie & cols. (2001)

Tipos de Interconsulta en AP Pediátrica y SMI-J Consulta informal sobre un paciente concreto, iniciado por profesionales de APP Consulta “centrada en el paciente”: Paciente individual con reuniones regulares entre APP y SMI-A (individual o grupal) Consulta “centrada en la consulta”: Pacientes individuales con reuniones regulares entre APP y SAMI-A (individual o grupal) Interconsulta APP y SMI-A: Cambio organizativo con reuniones periódicas entre APP y SMI-A (individual o grupal) “Mediación”: Realizada por SMI-A entre los profesionales de APP con objetivo de coordinación de la atención hacia un paciente concreto Fuente: P. Appleton (2000)

Estructura trabajo interconsulta Atención Salud General Salud Mental Infantil Derivación Devolución Información (Criterios conjuntos) Información (Trabajo conjunto) Temor Inseguridad Temor Inseguridad Miedo Defensas Miedo Defensas Captación Silencios “Jerga” psicológica Captación Silencios “Jerga” psicológica Resistencias coordinación Lugar saber Resistencias coordinación Lugar saber Seguimiento Continuidad Seguimiento Continuidad ¿Qué? ¿Cómo? Discriminación ¿Qué? ¿Cómo? Discriminación Intervención “Escucha” PACIENTE Fuente: J.L. Pedreira (1988; 1995)

Conducta inadecuada ante situaciones de enfermar Contenido consciente Contenido inconsciente Búsqueda rol enfermo Simulación S. Munchausen Histeria Hipocondría Incumplimiento rol enfermo Incumplimiento prescripciones Negación No consciencia enfermedad/riesgo

Desarrollo y evolución del rol enfermo Sujeto enfermo Síntomas Rol enfermo Reducción actividades Búsqueda cuidados Consulta Aceptación consejos Tratamientos CronicidadSalud Aceptar incapacidad Adopción gratificaciones alternativas Desaparición rol enfermo

Perspectiva de mejora acción psicosocial Atención Primaria Pediátrica Formación continuada sobre temas psicosociales de infancia y adolescencia Mejorar la destreza diagnóstica Mejorar las destrezas en la entrevista Mejorar las destrezas del counseling pediátrico Establecer un modelo comprensivo de Salud Mental Poder dedicar un tiempo realista de consulta Obtener unos honorarios adecuados Fuente: Committee on Psychosocial Aspects of Child and Family Health American Academy of Pediatrics (2001)

Perspectiva de mejora acción psicosocial Atención Primaria Pediátrica Capacidad de respuesta adecuada ante los problemas prevalentes (RM, afecciones crónicas, integración) Capacidad para indicar y utilizar otras agencias cuando no se puede dispensar el servicio adecuado Trabajo de casos, seminarios y supervisiones para reconocer y abordar los problemas y poder asumir con garantías los seguimientos Precaución a la hora de introducir nuevas técnicas y tratamientos, hasta que no se encuentren correctamente evaluados Monitorizar para evaluar los programas formativos Fuente: Grupo Expertos OMS (1991)

Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/1 Evaluar en su contexto los síntomas, INCLUIR la etapa de desarrollo Signos derivación directa: Sufrimiento psíquico importante Domina la angustia con y desde Tendencias depresivas son prevalentes Fuente: Pedreira (1995, 2000)

Criterios derivación a Servicios de Salud Mental infantil/2 Signos mal pronóstico evolutivo: Restricción actividad infantil No aparición operaciones nuevas Organización de situaciones rígidas y/o irreversibles Valoración de factores de riesgo: Asociación de varios signos y/o síntomas Persistencia en el tiempo Irreductibilidad con tratamientos convencionales

Cómo hacer la derivación a los Servicios de Salud Mental infantil/2 Evitar decir que es para un informe Aclarar que es para abordar las dificultades relacionales y reactivas a la situación No esperar demasiado para hacer la derivación, pero tampoco precipitarse de forma alarmista Recomendable hacer enlace para evaluar previamente la situación Si son varios evitar derivarlos de uno en uno, comenzar por el que presenta mayores Evitar prescripciones terapéuticas apresuradas No prescribir psicofármacos de entrada

Jorge Manrique Quanto más pienso en serviros, tanto queréis más causar que gaste mi fe en sospiros y mi vida en dessear lo que no puedo alcançar

Conclusiones/1 Subrayar la importancia de la Psicología Médica en pregrado (psicología del desarrollo, relación médico-paciente, psicosomática) Revisar las bases para la selección y formación de futuros especialistas en Pediatría: Rotación de futuros pediatras por paidopsiquiatría Rotación de futuros paidopsiquiatras por pediatría La interconsulta y enlace constituye un instrumento de primera magnitud en la relación entre la Paidopsiquiatría y la Pediatría, sobre todo en Atención Primaria

Conclusiones/2 Desarrollos posibles con Interconsulta y enlace: Mejorar la capacidad de discriminación de los trastornos mentales y los factores de riesgo en infancia y adolescencia Mejorar la técnica de derivación a los servicios de SMI-A Mejorar la formación continuada para manejo de casos complejos Mejorar la técnica de relación médico-paciente- familia Elaboración conjunta de Guías clínicas

Las tres premisas de la falacia ahistórica 1ª La proposición X debe ser cierta, porque los expertos lo enseñan 2ª La proposición X debe ser cierta, porque es la más reciente 3ª Si la información aumenta, el conocimiento también aumenta Fuente: Nancy Andreasen (1994)

Katia Pedreira (Premio Poesía MEC, 1990) Oido aquí vacío de quien se espera, en el momento clave, algo, una idea para superar el trance del peor evento