ANESTESIA HIPOTENSIVA GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR Residente de anestesia y reanimacion

Definicion de terminos Hipotension deliberada, hipotension controlada, hipotension inducida. Intraoperatoriamente. Resuscitacion tardia. Hipotensión intencional hasta el inicio de qx. Hipotension permisiva. Incremento de TA sin llegar a normotension

Anestesia hipotensiva DEFINICION Anestesia hipotensiva o hipotension deliberada es la reduccion de la presion sistolica durante anestesia general a 80-90 mm hg o PAM a 50-65 mm hg en pacientes normotensos.

Preservando flujo sanguineo y fx de organos. Anestesia hipotensiva GENERALIDADES Disminuir perdidas sanguineas. 50% Mejorar condiciones operatorias. Disminuir tiempo quirurgico. Mejorar la identificacion de bordes en tumores Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas. Preservando flujo sanguineo y fx de organos.

INDICACIONES Ortopedia --Reemplazo total de Neurocirugia cadera. Anestesia hipotensiva INDICACIONES Ortopedia --Reemplazo total de cadera. --cirugia de columna. Neurocirugia --Clipaje de aneurisma Cerebral --Malformacion AV --Reseccion de tumores Cara --Cirugia oral. --Reconstruccion facial mayor --Reseccion de tumores de cabeza y cuello. Otros. --Religion. --Tipo de sangre raros. Ginecologia -Procedimientos pelvicos radicales

CONTRAINDICACIONES Historia de enfermedad cerebrovascular. Anestesia hipotensiva CONTRAINDICACIONES Historia de enfermedad cerebrovascular. Disfuncion renal. Disfuncion hepatica. Claudicacion periferica severa. Anemia severa. Pacientes hipovolemicos.

Que se debe tener en cuenta antes de comenzar Anestesia hipotensiva Que se debe tener en cuenta antes de comenzar Paciente seleccionado Asegurarse que el paciente en normovolemico. Asegurar el reemplazo de sangre perdida. Usar postura cuando sea posible. Tomar en consideracion que la anestesia general de por si produce hipotension. Usar ventilacion controlada para reducir el retorno venoso, pero manteniendo PaCO2 cerca a lo normal. Discontinuarla antes de cerrar la piel.

MONITOREO Latido a latido” = Línea arterial. Anestesia hipotensiva MONITOREO Latido a latido” = Línea arterial. EKG: Cambios en segmento ST. Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco. CVC: Perdidas sanguíneas. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. Anestesia hipotensiva TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y Volumen circulatorio FARMACOLOGICAS: - TONO VASCULAR O GASTO CARDIACO. - Espinal – peridural. - Inhalados. - Vasodilatadores directos. - Bloqueadores ganglionares (trimetafan) Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. Anestesia hipotensiva TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y Volumen circulatorio FARMACOLOGICAS: -Alfa bloqueadores. - Beta bloqueadores. - Bloqueadores canales de calcio. - Prostaglandina E1 Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Anestesia hipotensiva FARMACO IDEAL: Fácil de administrar. Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Sin metabolitos tóxicos. Poco efecto en perfusión órganos vitales. No debe aumentar PIC. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000; p. 1470-1490.

Anestesia hipotensiva EN CIRUGIA ORTOPEDICA Reduce la cantidad de sangre en la interfase cemento-hueso durante artroplastia total de cadera pudiendo mejorar la calidad de la fijacion de la protesis al hueso.

Anestesia hipotensiva EN CIRUGIA ORTOPEDICA Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesia and autotransfusion in spinal surg e r y. Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3 . 145 pctes llevados a cirugia de columna en quienes se redujo la PAM en 20 mmhg. Reduccion en 50% en perdidas sanguineas. Reduccion en 36% en necesidad de transfusion sanguinea.

Anestesia hipotensiva Objetivo: Eficacia de hipotension deliberada usando anestesia general/epidural vs general en reducir transfusion alogenica en pctes en prostatecmia radical. Metodos: Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple. 102 pctes prostatectomia radical. ASA I-III.

Metodos: Criterios exclusion Historia de diatesis hemorragia. Anestesia hipotensiva Metodos: Criterios exclusion Historia de diatesis hemorragia. Estenois aortica o mitral, Hipertension no controlada. Infarto de miocardio en un ano antes. ECV. Cirugia espinal extensa.

Metodos: Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata Anestesia hipotensiva Metodos: Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia. Grupo epidural Grupo control N=51 pctes N=51 pctes. Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55-60mmhg. El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25

Anestesia hipotensiva Monitoreo: EKG . Monitoreo del ST-segmento. Presion arterial invasiva. Anestesia general mas bolos por el cateter de ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales meta.

Presion arterial en ambos grupos Anestesia hipotensiva Presion arterial en ambos grupos

Variacion en la frecuencia cardiaca Anestesia hipotensiva Variacion en la frecuencia cardiaca

Porcentage de pacientes que requirieron transfusion. Anestesia hipotensiva QUE RESULTADOS? Porcentage de pacientes que requirieron transfusion. Perdidas sanguineas transoperatorias. Tiempo de cirugia. Estancia hospitalaria.

Anestesia hipotensiva QUE RESULTADOS?

Anestesia hipotensiva CONCLUSIONES La hipotension controlada usando una tecnica combinada epidural/general, significativamente reduce las perdidas sanguineas perioperatorias y la necesidad de sangre alogenica en cirugia radical de prostata. La anestesia epidural hipotensiva tiene ventajas sobre otros metodos, como es la no produccion de taquicardia.

Requerimientos de transfusion. Duracion de cirugia. Anestesia hipotensiva Objetivo Determinar si la hipotension deliberada disminuye las perdidas sanguineas y requirimientos de transfusion sanguinea en pacientes de cirugia ortopedica. Que buscaban?? Perdidas sanguineas. Requerimientos de transfusion. Duracion de cirugia. Calidad del campo quirurgico.

Controlled hypotension. Deliberate hypotension. Anestesia hipotensiva MEDLINE Cochrane Library. EMBASE. ……enero 2006 Palabras clave: Lenguaje ingles. Controlled hypotension. Deliberate hypotension. Hipotensive anesthesia. Randomized controlled trial. Drug therapy.

17 criterios de inclusion. 636 pctes. HD 341 Control. 295. Anestesia hipotensiva RESULTADOS 2850 citaciones. 17 criterios de inclusion. 636 pctes. HD 341 Control. 295. Cirugia orthognatica (8). Artroplastia total de cadera (7). Artroplastia total de rodilla. (1). Cirugia espinal (1).

Metodos de hipotension encontrados: Anestesia hipotensiva RESULTADOS Metodos de hipotension encontrados: Nitroprusiato de sodio, Anestesicos volatiles. Prostaglandina E1. Bloqueo epidural. Remifentanyl. Propanolol.

Comparacion entre tecnicas hipotensivas Anestesia hipotensiva Comparacion entre tecnicas hipotensivas

Anestesia hipotensiva Perdidas encontradas

Volumen transfundido de GRE Anestesia hipotensiva Volumen transfundido de GRE

Anestesia hipotensiva Duracion quirurgica

El riesgo no es mayor que con anestesia general. Conclusion Anestesia hipotensiva No hubo complicaciones cardiacas renales ni hepaticas reportadas en ninguno de los grupos. Mortalidad: 0.29%. El riesgo no es mayor que con anestesia general. Conclusion La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineas y la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni duracion del tiempo quirurgico.

Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva 3 ensayos clinicos aleatorizados. 1 ensayo clinico controlado. 1 serie de casos.

Efectos hepaticos de la anestesia hipotensiva No se evidencio cambios significativos en marcadores enzimaticos hepaticos estandar. Aminotransferasas. Gama-glutamiltransferasa. Se encontro elevada la enzima citosolica alfa glutation al final de la cirugia y permanecio elevada hasta 2 horas postoperatoria en pacientes que recibieron nitroprusiato para la hipotension. En todos los estudios fueron normales las enzimas a los 7 y 14 dias POP.

Efectos renales de la anestesia hipotensiva 22 articulos relacionados. 7 ECC aleatorizados. 5 ECC. 2 estudios de casos y controles. 7 series de casos prospectivas. 1 serie de casos retrospectivo.

Efectos renales de la anestesia hipotensiva 3 estudios mostraron disminucion del flujo urinario qeu retorno a lo normal al terminar la cirugia. No hubo aumento de creatinina. Hubo un aumento de la relacion entre osmolaridad orina/plasma desde las 24 horas hasta 72 horas posterior, todo fue normal en controles posteriores.

Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva 57 casos fueron relevantes 14 ECC aleatorizados. 4 ECC 1 caso y control. 33 series de casos prospectiva. 3 casos retrospectivos. 2 caso reporte Ultrasonografia doppler. Spectroscopia infrarroja. Diferencia CaO2 y CvO2. Clearence xenon 133 Electroencefalografia

Efectos cardiacos de la anestesia hipotensiva Frecuencia cardiaca. ? Puede aumentarse o mantenerse igual dependiendo del medicamento usado. Gasto cardiaco. ? Puede o no existir alteracion dependiendo de la tecnica usada. No se ha podido demostrado disminucion en el flujo sanguineo coronario ni demostrar que se presente isquemia miocardica. No se observo aumento de acido lactico.

235 pctes para cirugia programada para reemplazo de cadera. Dos grupos Anestesia hipotensiva Deficit cognitivos, complicaciones cardiacas y renales en pacientes adultos mayores. 235 pctes para cirugia programada para reemplazo de cadera. Dos grupos 45 -55 mmhg 55-70mmhg.

Criterios inclusion >70 anos. 50-70; Enfermedad cardiaca. Anestesia hipotensiva Criterios inclusion >70 anos. 50-70; Enfermedad cardiaca. HTA no controlada Diabetes mellitus.

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva CONCLUSIONES No se encuentran diferencias a largo plazo en deterioro cognitivo entre pacientes con hipotension marcada y otros de hipotension leve.

Incremento en proteinas de fase aguda. Acidosis lactica. Anestesia hipotensiva COMPLICACIONES Despertar tardio. Incremento en proteinas de fase aguda. Acidosis lactica. Hipotension persitente, Isquemia miocardica. Neuropatia optica isquemica. Piper SN, et al. Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension i n patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131–6

Anestesia hipotensiva GRACIAS