NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA

Presentación del tema: "NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA"— Transcripción de la presentación:

1 NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA
CAROLINA GARCÍA COSSIO Residente Anestesiología U de A

2 Implicaciones adicionales en calidad de vida y costos
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Introducción Mortalidad en cirugía cardiaca secundaria a complicaciones del SNC va en aumento comparado con otras causas Implicaciones adicionales en calidad de vida y costos Amplio espectro de trastornos Las complicaciones derivadas del SNC causaban el 7,2% de mortalidad de todas las muertes luego de bypass cardiopulmonar en los 70´s, pero en loas 80´s explican ya el 20% y se cree que cada vez va en ascenso. La disfunción cognitiva perioperatoria preocupa porque además afecta la calidad de vida tiene implicaciones al aumentar costos para el sistema de salud. Los desordenes neurológicos describen un rango de trastornos desde discapacidad hasta ECV fatal o encefalopatía por coma, delirium y déficit cognitivo. Aunque quiza el descenlace más importante a corto y largo plazo es el ECV, otros menos evaluados como la disfunción cognitiva preocupan por el incremento en los costos médicos y el deterioro de la función cognitiva y en la calidad de vida. El éxito en este modelo quirúrgico se miden en descenlaces cardiacos, sin embargo el déficit neurológico y neurocognitivo posteriormente restringen la funcionalidad del paciente y su independencia Lancet 2006; 368: 694–703

3 Disfunción neurocognitiva 50-60% Mayor mortalidad
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas ECV hasta el 6% Disfunción neurocognitiva 50-60% Mayor mortalidad 21% en las pacientes con déficit neurológico focal o en coma 10% en pacientes sin déficit focal 2% sin efectos adversos cerebrales Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

4 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas
Although few people would question the importance of stroke in the perioperative period, the importance of cognitive decline after surgery has long been debated because such cognitive decline is transient in many patients. In a study using several standardised, validated assessments14 in patients undergoing cardiac surgery, we recorded that lower cognitive function was associated with reduced quality of life measures at 5 years follow-up. Furthermore, multivariable logistic regression on a twoway classifi cation of employment status—adjusted for age, sex, number of years in education, and diabetes showed the 5-year overall cognitive function score to be strongly correlated with productive employment (fi gure 2). Perception of general health also varied directly with cognitive functioning, whereby patients with lower cognitive function score at 5 years self-reported a lower quality of general health. A subsequent study in 732 patients that underwent assessment of cognitive function before and one year after coronary artery surgery noted that quality of life improved after cardiac surgery, but cognitive decline limited the improvement in activities of daily living and self-reported health.38 Daily activities such as driving are also aff ected by postoperative cognitive decline. Cognitive impairment after cardiac surgery therefore can lead to various long-term consequences. Lancet 2006; 368: 694–703

5 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Riesgo de lesión neurológica
Lancet 2006; 368: 694–703

6 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Riesgo de lesión neurológica
Lancet 2006; 368: 694–703

7 ATEROESCLEROSIS DE LA AORTA ASCENDENTE
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral ATEROESCLEROSIS DE LA AORTA ASCENDENTE 5 veces más riesgo de ECV Microembolismo HIPOPERFUSIÓN Variable para cada paciente Arritmias ECV o ICT Respuesta inflamatoria sistémica Depresión Predisposición genética: Alelos de la proteína C reactiva y la polimorfismo de la IL-6, alelo ε4 de la apolipoproteína Anestesia Enfermedad cerebrovascular previa La fibrilación auricular aumenta la estancia en UCI, mayor cuidado por enfermería o médico La depresión aumenta el riesgo de muerte al doble, además aumenta la percepción de que hay deterioro cognitivo Lancet 2006; 368: 694–703

8 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral
Lancet 2006; 368: 694–703

9 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Parámetros evaluados
FUNCIÓN CEREBRAL PERFUSIÓN CEREBRAL Electroencefalograma Potenciales evocados somatosensoriales Doppler transcraneano Oximetría cerebral Saturación venosa del bulbo yugular El monitor neurofisiológico ideal debe proveer una evaluación no invasiva continua, objetiva y rápida de la función y de la perfusión cerebral. La aplicació de las técnicas de neuromonitoría deben permitir ambas cosas: intervención al paciente y la reacción de estrategigas para reducir el riesgo, es decir, necesita detectar la disfunción neuronal en un estado donde el problema aún es reversible El electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados sometosensoriaes (SSEPs) proveen información sobre la función cerebral El doppler transcraneano (TCD), la espectroscopía infrarroja (NIRS) y la saturación venosa del bulbo yugular proveen información sobre la perfusión cerebral Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

10 Actividad eléctrica de la corteza cerebral
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma Actividad eléctrica de la corteza cerebral Se afecta por la perfusión y el aporte de oxígeno a las neuronas Efecto de los anestésicos: ondas de mayor amplitud y baja frecuencia El electroencefalograma investiga la actividad espontánea de la corteza cerebral y no refleja la actividad a nivel subcortical. La señal se amplifica, filtra y se muestra para dar una representación precisa de la actividad a través de toda la corteza. Se compromete por la perfusión y el aporte de oxígeno a las neuronas. El flujo sanguíneo cerebral es de 50 ml/100 gr /min, una hipoperfusión cerebral moderada aun flujo de 22 ml/100 gr/min generalmente se tolera bien y y no induce una disfunción neuronal que se detecte con el EEG. Niveles por debajo pueden tener un impacto funcional que se puede ver como una disminución en la amplitud o enlentecimiento de la onda. Cuando el flujo baja a 7-15 ml /100 gr/min ocurre un aplanamiento de la señal. Y es basado en esto que el electroencefalograma se convierte en una herramienta de monitoría. Para facilitar la interpretación del trazado estándar de un EEG se han desarrollado diferentes métodos como el análisis períodico y el análisis espectral de poder. La técnica más común de procesar que se usa es el análisis espectral de poder a través de la transformación de Fourier. Una disminución significativa en el flujo sanguíneo cerebral, que significa hipoperfusión cerebra lleva a una disminución el el poder total y a una disminución el poder relativo de las ondas alfa y beta con un incremento en el poder de las ondas delta y tetha, lo cual tambien causa una asimetría en el trazado de la onda Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

11 Electrodos no invasivos+ banda + amplificador de señal
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma Electrodos no invasivos+ banda + amplificador de señal Transformación de Fourier Delta (0,1-3 Hz) Theta ( Hz) Alfa (7,5-13 Hz) Beta (13-30 Hz) El trazado del EEG refleja el estado excitatorio de un grupo de neuronas más que de una en particular, al porducir potenciales eléctricos del orden de uV que pueden ser detectados usando electrodos no invasivos en el cuero cabelludo, bandas con filtro y amplificadores de señal para producir la señal del EEG. El EEG generalmente cambia de baja amplitud y alta frecuencia en el paciente despierto a ondas de alta amplitud y baja frecuencia a niveles mas profundos con la anestesia. A altas concentraciones de agentes inhalados o bolos de propofol o pentotal toda la actividad cortical desaparace produciendo un EEG isoeléctrico. LA transformación de Fourier y discriminación en cuatro bandas: Delta, theta, alfa y beta Una extensión de esto ha dado pie al desarrollo del monitor BIS. Un prometedor dispositivo basado en el eletroencefalograma para evaluar la profundidad de anestesia y nivel de hipnósis. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

12 VENTAJAS DESVENTAJAS NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA
Electroencefalograma VENTAJAS DESVENTAJAS Personal experimentado Se afecta con artefactos y ruido eléctrico Baja sensibilidad para estructuras subcorticales Afectada por los anestésicos Afectada por la hipotermia No invasivo Continuo Buena correlación con el flujo sanguíneo cerebral Monitoría “en línea” Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

13 Tres subparámetros 0-100 Medición del EEG
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA BIS Tres subparámetros Medición del EEG Calculado de la frecuencia de las bandas Evalua el grado de sincronía entre los componentes de las ondas 0-100 This processed EEG is given a dimensionless number between 0 and 100 and has been interpreted as providing a direct measure of a patient’s consciousness. A BIS near 100 indicates the patient is awake, whereas a BIS value of zero indicates isoelectric EEG or absence of cortical brain activity Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

14 Monitoría neurofisiológica intraoperatoria
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados Monitoría neurofisiológica intraoperatoria Sensitivos, motores y electromiografía Combinados para mejorar la sensibilidad Sensibles a factores farmacológicos y fisiológicos Halogenados disminuyen la longitud de onda y aumentan la latencia Anestesia total intravenosa Tipo de monitoría que se utiliza en otro modelos quirúrgicos como cirugías de columna con el fin de evaluar la integridad de la médula espinal En general cualquier factor que afecte la conducción nerviosa, las vías de conducción mas largas con más sinapsis son las más sensibles lo mismo que las de miembros inferiores, los anestésicos disminuyen la longitud de onda y aumentan la latencia, y los endovenosos tienen igual efecto pero en menor intensidad, por lo tanto no está claro cual es el agente anestésico ideal Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 14(1) 51–53

15 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA
Potenciales evocados

16 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
Objective: Monitoring during thoracoabdominal aortic aneurysm repair has included the use of cerebrospinal fluid drainage and motor and somatosensory evoked potentials. We report our experience with neuromonitoring-guided thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Methods: Between November 2008 and January 2010, 105 thoracic aorta repairs were performed; 89%of patients (93/105) underwent repair using cerebrospinal fluid drainage and distal aortic perfusion. In addition, somatosensory and motor evoked potentials were monitored during repair, and active intraoperative maneuvers were undertaken in response to changes in the signals. Intraoperative maneuvers included intercostal artery reimplantation. Results: In-hospital mortality for thoracic and thoracoabdominal aortic repair was 5.7%(6/105). Immediate spinal cord injury occurred in 1 patient (1%), and 3 patients (3%) had delayed neurologic deficit. Intercostal arteries were reattached in 85%of possible cases (51/60). Somatosensory evoked potentials achieved adequate readings in 99%of cases (102/103). Loss of somatosensory evoked potential was encountered in 26%of cases (27/102), and return of somatosensory evoked potentials occurred in all cases after intraoperative maneuvers. Motor evoked potentials achieved adequate readings in 96%of cases (99/103). Loss of motor evoked potential was encountered in 50% of cases (50/99), and return of motor evoked potentials occurred in all but 1 case (95%). This patient awoke with an immediate spinal neurologic deficit. Conclusions: Neuromonitoring using somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials seems useful during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Alterations in intraoperative conduct resulted in return of neuromonitoring signals. This suggests a benefit in intercostal artery reimplantation via increasing perfusion to the collateral network of the spinal cord. Further studies using neuromonitoring-guided repair of thoracoabdominal aortic aneurysms are warranted J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:S131-5

17 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados
Neuromonitoría con potenciales evocados motores y sensitivos para cirugías de aneurisma para detectar la posibilidad de lesión medular por compromiso de la perfusión medular, realizada por anestesiólogos en vista de que en la mayoría de instituciones no hay un neurofisiólogo que pueda realizarlo, entonces incluyeron una cátedra en la formación de los anestesiólogos e hicieron un protocolo de neuromonitoría para este tipo de cirugías y comparar los resultados con los reportados en la literatura realizados por electrofisiólogos. La primera conclusión ala que llegan es que efectivamente la neuromonitoría puede ser realizada por los anestesiólogos: tienen la misma tasa de éxitos, la misma tasa de complicaciones. No interfería además con la evaluación de la monitoría hemodinámica ni respiratoria por parte del anestesiólogo Minerva Anesthesiol 2011; 77:861-9

18 Medida indirecta del flujo sanguíneo cerebral
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano Medida indirecta del flujo sanguíneo cerebral Medida de la velocidad se correlaciona con el flujo Segmento proximal de la ACM Ventana transtemporal, transorbital, suboccipital Dependiente de operador y de la calidad de la señal es el aparente cambio de frecuencia de una onda producido por el movimiento relativo de la fuente respecto a su observador Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

19 Velocidad del flujo y pulsatilidad
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano Velocidad del flujo y pulsatilidad Detección en tiempo real del embolismo Discriminación entre aéreo y sólido Modificación de parámetros de perfusión y quirúrgicos Papel en el postoperatorio? Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

20 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano
DESVENTAJAS VENTAJAS Operador dependiente 10% de los pacientes no tienen adecuada ventana No reproducible en situaciones de bajo flujo y de hipotermia extrema No invasivo Continuo Inmediato Detección de microembolos Perfusión cerebral selectiva Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

21 Espectroscopia cercana al infrarrojo
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral Espectroscopia cercana al infrarrojo Absorción, reflectancia y la dispersión Saturación venosa de oxígeno en un territorio cerebral Buena correlación con el déficit neurocognitivo Los tejidos vitales son relativamente transparentes a la luz en un rango cercano al infrarrojo, permitiendo el paso de la luz a través de los tejidos, depende de los efectos de la absorción, la dispersión y la reflectancia La oximetría cerebral o la espectroscopia cercana al infrarrojo se refiere a una técnica de evaluación basada en la capacidad que tienen las ondas de penetrar ciertas estructuras y reflejar en otras. Es una técnica no invasiva para monitorizar la oxigenación cerebral al medir la saturación venosa en una región del cerebro. Esta es basada en la medición de la fracción de oxihemoglobina intravascular en una pequeña muestra de corteza cerebral a través del cráneo. Aunque la medición se realiza en una porción de la microvasculatura cerebral la asociación entre la desaturación de la corteza frontal y el deficit neurocognitivo ha sido demostrada Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54 Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

22 rSO2 <50% o disminución > 20%
NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetria cerebral rSO2 <50% o disminución > 20% rSO2 <40% correlación clara con disfunción cognitiva Medidas de corrección para mejorar la perfusión cerebral (CO2, PAM, temperatura, Hto) Especial utilidad en endarterectomía carotídea Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

23 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral

24 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral
VENTAJAS DESVENTAJAS No invasivo Continua Buena correlación con otras medidas de metabolismo global Funciona aun en ausencia de flujo pulsátil Incapacidad para distinguir entre los cambios de flujo y oxigenación intracraneano de la extracreaneano Faltan estudios de validación The main advantages of NIRS monitoring include noninvasiveness, continuous monitoring, its correlation with conventional measures of global brain metabolism, and that it works even in the absence of flow. The main limitations of NIRS are the inability to distinguish between intracranial and extracranial changes in blood flow and oxygenation. NIRS should be considered as a noninvasive, continuous monitor of trends in brain oxygenation. Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

25 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA
Básicamente la sensibilidad era la misma pero las dificultades técnicas para realizar monitoría con el doppler lo hicieron de menos utilidad Se realizó en 48 pacientes con anestesia local.

26 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA
Conclusión Los diferentes métodos de neuromonitoría ofrecen una estrategia para disminuir la morbilidad de origen neurológico asociada a la cirugía cardiaca, ofreciendo mejores descenlaces para el paciente, sin embargo hasta ahora no hay evidencia suficiente para preferir una de ellas o para recomendarla de rutina

27 “Se dice que la sabiduría es el esfuerzo por conocer, no sé
“Se dice que la sabiduría es el esfuerzo por conocer, no sé... yo me esfuerzo por conocer y no me considero sabio, sólo un aprendiz”. ANÓNIMO

28 NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA