TUMORES MALIGNOS DEL PÁNCREAS Dr. Aldo Azael Garza Galindo Departamento de Medicina Interna Servicio de Gastroenterología

CARCINOMA PANCREÁTICO conceptos Tumor maligno digestivo con mayor letalidad Frecuente Pacientes de edad avanzada, mas frecuente en hombres Casi siempre detectado en etapas avanzadas Tipo histologico mas frecuente: adenocarcinoma Origen en sistema ductal 85%-90%

Tumores Malignos del Tracto Digestivo Hospital Universitario UANL Ene ’00 – Jul ´04 23 % 22% n 11% 10% 9 % 8 % 7 % 6 % 4%

CARCINOMA PANCREÁTICO histopatologia ADENOCARCINOMA

CARCINOMA PANCREÁTICO factores de riesgo Pancreatitis crónica Adquirida Hereditaria Otras Autoinmune Metabolicas (ej. fibrosis quistica) Alcoholismo / tabaquismo Historia familiar Dos familiares de primer grado Otros sindromes geneticos Sindrome de Peutz-Jeghers Poliposis Adenomatosa Familiar

CARCINOMA PANCREÁTICO factores asociados Asociación a diabetes mellitus Reciente diagnóstico Aparición tardía Pacientes sin historia familiar para diabetes Descompensacion reciente en su control Asociacion a depresión Dieta Alta en grasas o proteinas de origen animal

CARCINOMA PANCREÁTICO cabeza 60%-70%

CARCINOMA PANCREÁTICO cuerpo 5%-10%

CARCINOMA PANCREÁTICO cola 10%-15%

CARCINOMA PANCREÁTICO cuadro clinico Cuadro clínico Dolor persistente y progresivo en epigastrio / abdomen superior Pérdida de peso moderada a severa (>7-8 kg o 10% de peso corporal) Ictericia Cabeza de pancreas Dispepsia

ICTERICIA CON DILATACION DE VIAS BILIARES Gastroint Endosc 2001. 53; 4

CARCINOMA PANCREÁTICO examen fisico GENERAL Caquexia, ictericia CABEZA / CUELLO Ictericia escleral ABDOMEN Dolor a la palpacion Masa palpable Signo de Courvoisier Ascitis Linfadenopatia Inguinal PIEL Ictericia Prurito Huellas de rascado

TUMOR PANCREÁTICO

TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos Malignos Adenocarcinoma Benignos Quísticos Benignos Malignos

Tumores Pancreáticos solidos Adenocarcinoma 90-95% Neuroendocrinos 5%

TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos Malignos Adenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos Benignos Adenomas Quísticos Benignos Malignos

TUMORES PANCREÁTICOS quisticos

“TUMORES” PANCREÁTICOS quisticos

LESIONES QUISTICAS DEL PÁNCREAS NO NEOPLASICAS Pseudoquistes pancreaticos NEOPLASICAS Cistadenomas Serosos Mucinosos

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS CISTADENOMAS SEROSOS Benignos puros Microquisticos, contenido seroso Segundo quistico en frecuencia Cicatriz o calcificacion central Cuerpo / cola de pancreas 50%-70% Mujeres (80%) Edad promedio 60 años Pueden vigilarse si no dan sintomas

ESTUDIOS DE IMAGEN EN ENFERMEDADES PANCREÁTICAS lesiones quísticas del páncreas CISTADENOMA SEROSO

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS CISTADENOMAS MUCINOSOS Quistico mas frecuente 40%-50% Contenido mucinoso Medianos a grandes Mas frecuentes en cuerpo / cola de pancreas (66%) Riesgo de malignidad proporcional a dimensiones Mas frecuentes en mujeres (>85%) Edad promedio 55 años Malignizacion: CISTADENOCARCINOMA MUCINOSO

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS TUMOR MUCINOSO PAPILAR INTRADUCTAL Premalignos Medianos a grandes En aumento Relacion hombre:mujer 1:1 Edad promedio 65 años Sintomaticos 75%

TUMORES PANCREÁTICOS Sólidos Malignos Quísticos Benignos Malignos Adenocarcinoma Neuroendocrinos Solido-pseudopapilar Linfomas Metastásicos Benignos Adenomas Quísticos Benignos Cistadenoma Seroso Pseudoquistes Malignos Cistadenocarcinoma Mucinoso Neoplasia mucinosa papilar intraductal Benignos de Potencial Maligno Cistadenoma Mucinoso

TUMORES DEL PÁNCREAS diagnostico Sospecha clinica Edad Sintomas Ictericia Estudio de imagen Ecografia de abdomen superior No ictericia Tomografia Computarizada de Abdomen Laboratorios Diabetes Hipoalbuminemia Alteracion en pruebas de funcion hepatica Marcadores tumorales CA 19-9

TUMORES DEL PÁNCREAS diagnostico TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

ENDOSONOGRAFIA CON BIOPSIA POR AGUJA FINA

EUS EN CARCINOMA PANCREÁTICO Detección de lesiones pancreáticas EUS 90-99% TAC 57-90% Diagnóstico por EUS Sensibilidad (lesiones malignas) 94% Especificidad (lesiones benignas) 71% Exactitud 92% Wiersema et al. Am J Gastroenterol 2002

ULTRASONIDO ENDOSCÓPICO lesiones del páncreas Solido vs quistico Diagnostico diferencial entre lesiones quisticas Morfologia Aspiracion de lesion Citologia Analisis del liquido

CARCINOMA PANCREÁTICO estadificacion Estadio T T1 Localizado a pancreas <2 cm T2 Localizado a pancreas > 2cm T3 Extension extrapancreatica sin invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior T4 Invasion a tronco celiaco o arteria mesenterica superior Estadio N N0 Sin metastasis ganglionares N1 Con metastasis ganglionares Estadio M M0 Sin metastasis a distancia M1 Con metastasis a distancia

ICTERICIA OBSTRUCTIVA cancer de pancreas Limitaciones de CPRE Visualiza solo conductos (no parenquima) Baja sensibilidad Dx para cancer Informacion incompleta en estadificacion de cancer Obliga a drenaje biliar debido a instrumentacion

CARCINOMA PANCREÁTICO resumen Diagnóstico Masa pancreática Tomografía computarizada Ultrasonido endoscópico Obstruccón ductal por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Ocasionalmente visualizada en ecografía de abdomen superior Obtención de material para estudio microscópico Biopsia por punción con aguja fina Guiada po TAC Guiada por ultrasonido endoscópico Marcador tumoral Antígeno Ca 19-9

TUMORES PANCREÁTICOS MALIGNOS tratamiento PANCREATODUODENECTOMIA (PROCEDIMIENTO DE WHIPPLE)

CARCINOMA PANCREÁTICO Tratamiento Resección es único método con esperanza de curación Ca cabeza de páncreas Pancreaticoduodenectomía (cirugía de Whipple) Ca cuerpo o cola Pancreatectomía distal Diagnostico histopatologico pre- o transoperatorio Frecuentemente irresecables al momento de la cirugía, especialmente si sólo estadificados por TAC Invasión arterial o venosa Metástasis peritoneales o superficie hepática Quimioterapia y radiacion Efectividad minima en pronostico Gemcitabina y radiacion Incremento modesto en calidad de vida

CARCINOMA PANCREÁTICO Pronóstico muy pobre Sobrevida promedio 4-6 meses Cirugía de Whipple Sobrevida global a 5 años 3% Bordes libres y ganglios negativos 25% Stephens J et al. Am J Surg 1997 Mortalidad de la cirugía de Whipple 4%-50% Como en la mayoría de las neoplasias malignas, el pronóstico depende del estadio en que se encuentre la enfermedad

TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS EN GENERAL (CON RESPECTO A ADENOCARCINOMA PANCREATICO) Menos agresivos clinicamente Menos sintomas generales Diseminacion por invasion local Menos metastasis a distancia Mejor pronostico En promedio mas grandes Mas frecuentes en mujeres Edad ligeramente menor en promedio Mas frecuentes en cuerpo y cola de pancreas Mayor posibilidad de reseccion

Neurolisis del Plexo Celiaco- guiada por USE Inyeccion con AF-guiada por USE Citoimplante® Vectores de genes de Adenovirus Ablacion c/Radiofrequencia Crioterapia