Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea “La sinergia entre el Anestesiólogo y el Internista para disminuir el riesgo al paciente” Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea the indication for preoperative testing is limited to the group in whom coronary revascularization may be beneficial independent of noncardiac surgery. Dr. Etelberto Hernández Hernández R1Cardiología Hemodinamia drhdz2@hotmail.com

Agenda Introducción Angioplastia Coronaria con Balón Angioplastia con “Stent desnudo” BMS Angioplastia con “Stent liberador de fármaco”DES Conclusiones

ICP Preoperatoria Esta indicada en pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria Inestable Angina Estable asintomática CCS I o II No son candidatos a revascularización preoperatoria Angina Estable severa CCS III Evidencia sugiere que la revascularización no alterara el riesgo peri operatorio El rol de la ICP preoperatoria en la reducción de complicaciones cardiovasculares esta indicada en pacientes con Enfermedad Arterial Coronaria Inestable

ICP Preoperatoria Cirugía de Revascularización Coronaria Previa Enfermedad de TCI Angioplastia Balón Aterectomía Re estenosis BMS DES Trombosis Anti agregación Dual CABG TCI: Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda, BMS: Bare Metal Stent, DES: Drug Eluting Stent, CABG: Coronary Artery Bypass Grafting In summary, the present review of the literature suggests that PCI before noncardiac surgery is of no value in preventing perioperative cardiac events, except in those patients in whom PCI is independently indicated for an acute coronary syndrome. However, unscheduled noncardiac surgery in a patient who has undergone a prior PCI presents special challenges, particularly with regard to management of the dual-antiplatelet agents required in those who have received coronary stents. Cirugía de Revascularización Coronaria Previa Isquemia Recurrente Corregir Isquemia antes de la operación (I)

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Después de la Angioplastia con Balón2: 1 Edad: 67.8+9.7; Hombres: 70%; FEVI: 64+13%, Tiempo Promedio ACTP a Qx 20 días. Tipo de Procedimiento Quirúrgico AB (n=350) Reparación Vascular (Complicaciones ICP) 46 (13%) Cirugía Vascular 87 (25%) Ortopedia 57 (16%) Genitourinario 47 (13%) Gastrointestinal/abdominal 64 (18%) Torácica 16 (5%) Cabeza y Cuello 24 (7%) Mama 0 (0%) Otras 9 (3%) n=350 Eventos Cardiovasculares Adversos Muerte (%) 1 (0.3) IM (%) 2 (0.6) Revascularización de Repetición (%) 9 (2.9%) No se reportaron eventos cuando la cirugía se realizo después de 49 días de ACTP. MACE: Grupo 188 pacientes en quienes se realizó Qx 2 semanas después de ACTP (1.6%) ACTP a Qx 19+26 días Qx a Evento 43+57 días Massie et al. performed a case-control study of 140 patients with abnormal dipyridamole myocardial perfusion imaging scans in 2 or more segments; 70 underwent coronary angiography (of whom 25 were referred for revascularization), and 70 (matched for age, sex, type of vascular surgery, and number of myocardial segments that were suggestive of ischemia on myocardial perfusion imaging scanning) did not (318). A trend toward late benefit associated with preoperative revascularization was offset by a trend toward an early hazard from the risk of the preoperative invasive cardiac evaluation and treatment. There were no significant differences between the angiography group and matched control subjects with respect to the frequency of perioperative nonfatal MI (13% versus 9%) or fatal MI (4% versus 3%) or the frequency of late nonfatal MI (16% versus 19%) or late cardiac death (10% versus 13%). Después de la Angioplastia con Balón2: Cirugía > 8 semanas: >Estenosis, > Isquemia e IM peri operatorio Cirugía temprana (horas a días): trombosis Tiempo optimo: 2 a 4semanas, recuperación en el sitio tratado Aspirina: continuar durante peri operatorio, valorar riesgo de suspender contra beneficio de reducción de sangrado 1 2

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Clinical Outcome of Patients Undergoing Non-Cardiac Surgery in the Two Months Following Coronary Stenting Another retrospective analysis by Wilson et al. (320) of patients who underwent major noncardiac surgery in the 2 months after bare-metal coronary stent placement showed death, MI, or stent thrombosis in 8 (4%) of 207 patients, with death occurring in 6 patients (3%). Examination of the interval between coronary stenting and cardiac events revealed that all adverse events occurred in patients who underwent noncardiac surgery within 6 weeks of coronary stenting. Neither bleeding complications nor transfusion rate appeared related to the antiplatelet regimen (320). The most important finding of this study is that the risk of stent thrombosis and other major complications after noncardiac surgery is greatest in the first six weeks after stent placement and less thereafter, although due to the small number of events and the wide confidence intervals around these point estimates, the findings of this study should be regarded as suggestive and not definitive. The overall rate of complications was lower than in an earlier study of this issue. Reddy and Vaitkus (321) published a retrospective analysis of 56 patients who received bare-metal coronary stents before noncardiac surgery that showed that 38% of patients who underwent surgery within 14 days of coronary stenting experienced a stent-related MI or cardiovascular death. No patients who underwent noncardiac surgery more than 6 weeks after coronary stenting had stent-related MI or cardiovascular death.

1 Retardar la cirugía electiva no cardiaca 4 a 6 semanas (endotelización), no más de 12 semanas (re estenosis) Clopidogrel: por lo menos 4 semanas (BMS); Aspirina: continuar en el peri operatorio Sharma et al. (322) retrospectively reviewed 47 patients who underwent noncardiac surgery within 90 days of bare-metal coronary stent implantation. They noted a 26% mortality rate in patients who had noncardiac surgery within 3 weeks of stent implantation compared with a 5% mortality rate in those in whom noncardiac surgery occurred more than 3 weeks after stent implantation. More importantly, in the early-surgery group, death occurred in 1 (5%) of 20 patients who continued taking thienopyridines perioperatively compared with 6 (85.7%) of 7 patients in whom thienopyridines were discontinued. There were no significant differences in bleeding between those taking or not taking thienopyridines. Trombosis de BMS Más común en las primeras 2 semanas Raro (menos de 0.1%) después de 4 semanas Si se utiliza una endoprótesis en la revascularización coronaria, el retraso de la cirugía no cardiaca es benéfico La trombosis de BMS es más común en las primeras 2 semanas, y sumamente raro (menos de 0.1%) después de 4 semanas Es razonable retardar la cirugía electiva no cardiaca 4 a 6 semanas, para permitir endotelización, pero no más de 12 semanas, porque comienza el riesgo de re estenosis Clopidogrel: por lo menos 4 semanas después de BMS, cirugía después de 1 semana de sus suspensión Aspirina: continuar en el peri operatorio El riesgo de suspender la terapia antiplaquetaria dual después de BMS, se compara significativamente con el riesgo de sangrado mayor de la mayoría de las cirugías más comúnmente realizadas “El riesgo de suspender prematuramente la terapia antiplaquetaria dual después de BMS, se compara significativamente con el riesgo de sangrado mayor de la mayoría de las cirugías más comúnmente realizadas” 2 1 2

Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea Angioplastia con Endoprótesis Liberador de Fármaco (DES) Evaluación del Paciente con Intervención Coronaria Percutánea

ICP:DES Primera Generación Sirolimus CYPHER Paclitaxel TAXUS Zotarolimus ENDEAVOR Segunda Generación Everolimus XIENCE Tercera Generación ENDEAVOR RESOLUTE Biolimus BIOMATRIX NOBORI Las endoprótesis liberadoras de fármacos están diseñadas para reducir las tasas de re estenosis Retraso en el periodo de endotelización, riesgo incrementado de trombosis Subaguda (1 mes) 0.5 a 1.0% Tardía (1 a 12 meses) 0.19% Muy Tardía (>1 año) 0.6-0.9% Mortalidad 20-45% Biolimus derivado de rapamicina Journal of the American College of Cardiology, Volume 47, Issue 10, 16 May 2006, Pages 2112-2115

ICP:DES Predictores Clínicos de Trombosis Tardía Edad avanzada Síndromes Coronarios Agudos Diabetes mellitus FE disminuida Falla Renal Factores relacionados a Endoprótesis Múltiples lesiones “STENTS en telescopio” Lesiones ostiales o bifurcaciones Vasos pequeños “Subexpansión, mal adosamiento, disección residual” No se ha establecido la duración optima de tratamiento con Clopidogrel después de un año, y queda a consideración del tratante (riesgo/beneficio) IIa C Actualmente las opiniones de expertos sugieren continuar Clopidogrel más allá de un año en pacientes con DES IIa C

Conclusiones

Manejo Perioperatorio Pacientes con ICP Previa Angioplastia Balón Stent Liberador de Fármaco Stent Desnudo Consideration should be given to continuing dualantiplatelet therapy in the perioperative period for any patient needing noncardiac surgery that falls within the time frame that requires dual-antiplatelet therapy, particularly those who have received DES. In addition, consideration should be given to continuing dual-antiplatelet therapy perioperatively beyond the recommended time frame in any patient at high risk for the consequences of stent thrombosis, such as patients in whom previous stent thrombosis has occurred, after left main stenting, after multivessel stenting, and after stent placement in the only remaining coronary artery or graft conduit. Even after thienopyridines have been discontinued, serious consideration should be given to continuation of aspirin antiplatelet therapy perioperatively in any patient with previous placement of a DES. The risk of stopping antiplatelet therapy should be weighed against the benefit of reduction in bleeding complications from the planned surgery. If thienopyridines must be discontinued before major surgery, aspirin should be continued and the thienopyridine restarted as soon as possible. There is no evidence that warfarin, antithrombotics, or glycoprotein IIb/IIIa agents will reduce the risk of stent thrombosis after discontinuation of oral antiplatelet agents <365 días Tiempo desde PCI >365 días >30-45 d <30-45 d <14 días >14 días Retrasar cirugía electiva Pasar a Procedimiento Qx con Aspirina Retrasar cirugía electiva Pasar a Procedimiento Qx con Aspirina

Los 7 puntos clave de los “Stents”…. Si no se pueden completar por lo menos 12 meses Tx Dual, evitar DES Probabilidad de requerir procedimiento invasivo o quirúrgico a 12 meses, BMS o ACTP Balón Educar sobre la importancia de las tianopiridinas, y riesgos asociados de la suspensión Si se requiere suspender antiplaquetarios, avisar a su Cardiólogo

..... Conocer riesgos catastróficos de la suspensión prematura de antiplaquetarios Procedimientos electivos deberán esperar por lo menos 12 meses Si el paciente requiere el procedimiento continuar con Aspirina, y reiniciar Clopidogrel ASAP