Hematuria Prof Dr Juan R Cortés

Introducción Causa muy frecuente consulta de Urgencias. Manejo inicial puede ser fundamental. Aparece en distintos contextos clínicos. Nunca debemos ignorarla, ya que en adultos la mayoría de las veces orienta a neoplasia.

Definición Presencia de sangre en la orina, macroscópica o microscópica, procedentes de cualquier nivel de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el esfínter urinario externo. Se considera hematuria la presencia de > 3 eritrocitos por campo de 400 aumentos en sedimento de orina. A partir de 100 hematíes por campo se comienza a distinguir a simple vista (Macrohematuria). Es motivo de consulta de aproximadamente el 30% de los tumores renales, del 60% de los pieloureterales y del 84% de los vesicales. Diferenciar Hematuria de Uretrorragia, ya que en ésta última es sangre pura que procede de un lugar distal al esfínter estriado y es por la tanto independiente de la micción. 9 a 18% de la población general presenta algún grado de hematuria. No se recomienda un screening general para detectar hematuria.

Pseudohematuria Causa muy frecuente de confusiones. La diferenciación se lleva a cabo mediante el sedimento urinario, que objetivará la presencia de hematíes o pigmentos. Sustancias endógenas como mioglobina, hemoglobina y uratos. Fenazopiridina, antipirina (analgésicos ambos) Anticonvulsivantes como la fenitoina. Antiparkinsonianos como la metildopa. Laxantes como fenolftaleina o dantrona. Antibacterianos como la rifampicina, nitrofurantoína y algunas sulfas. Vitamina B12 Alimentos determinados como la remolacha, zanahoria y zapallo pueden producir un color rojo naranja o rosado a la orina. Los pigmentos biliares en una ictericia o las porfirinas de las porfirias que se excretan en la orina y producen un color amarronado en la orina.

Causas de Hematuria

Causas de Hematuria De origen RENAL De origen URETERAL Glomerulopatías (Primarias y secundarias). Nefropatía IgA. Sde. Alport. Glomerulonefritis.. Carcinoma renal. Enf. Intersticio (Pielonefritis, nefritis intersticial por AINES). Litiasis. De origen URETERAL Litiasis. Carcinoma urotelial. De origen VESICAL Cistitis. Litiasis. Carcinoma. Tuberculosis. De origen URETRO -PROSTÁTICO Neoplasias. Litiasis. Hiperplasia benigna de próstata. De origen GENERAL - EXTRAURINARIO Enfermedades hemorragíparas: púrpura trombocitopénica, hemofilia. LES. SUH.

Datos que orientan a su causa Monosintomática (painless hematuria). Forma más frecuente de presentación de la hematuria. Enfermedades de crecimiento lento, con neovasos que se rompen, lo cual es típico de las neoplasias. Tampoco descartar hemangiomas, várices e incluso litiasis. Asociada a piuria y disuria. Usualmente indicadora de I.T.U., aunque también pude ocurrir con neoplasias vesicales. Después de Infección Respiratoria alta o piodermitis. Aumenta la posibilidad de glomerulonefritis post-infecciosa o a enfermedad por IgA. Antecedentes familiares de poliquistosis renal. Dolor lumbar unilateral irradiado a región inguinal. Sugiere obstrucción ureteral debido a litiasis o coágulos. Síntomas obstructivos urinarios bajos, como disuria de esfuerzo y retardo, chorro miccional débil sugiere HBP. Reciente trauma o ejercicio físico intenso. Historia de trastornos de coagulación. Pacientes anticoagulados = índice de hematuria que población general. Por la tanto deben ser estudiados como toda hematuria de origen desconocido. La presencia de hematíes dismórficos, hematíes con distinta forma y tamaño, orienta hacia una causa glomerular. Piuria estéril asociada a hematuria puede producirse por tuberculosis renal, nefropatía por analgésicos y otras enfermedades intersticiales. Hematuria cíclica en mujeres que es más prominente durante la menstruación sugiere endometriosis del tracto urinario.

Factores personales de Riesgo neoplásico que justifican estudio completo de microhematuria según A.U.A. Fumador o ex fumador. Exposición ocupacional (bencenos o aminas aromáticas). Mayor de 40 años. Enfermedades urológicas asociadas. Sintomatología irritativa miccional. Episodio clínico urológico reciente Historia de infección de orina. Abuso de analgésicos. Historia de irradiación pelviana.

Exámenes complementarios Diagnóstico 1 Anamnesis 2 Examen físico 3 Exámenes complementarios

Anamnesis Edad Antecedentes familiares Medicamentos. Niñez + frecuentes las glomerunefritis y pielonefritis. Adultos los son las litiasis, pielonefritis, glomerulonefritis. Mayores de 40 años. Neoplasias e HBP. Antecedentes familiares Medicamentos. Síntomas acompañantes. Características del dolor si lo posee. Antecedentes quirúrgicos y neoplásicos. Hábitos tóxicos.

Examen físico Examen completo y no sólo del aparato urinario. Hematuria asociada a púrpura, epistaxis, enterorragia nos orienta a diátesis hemorrágicas espontáneas o por anticoagulantes. Hematuria sumado a edema e HTA nos orientará a Síndrome Nefrítico. En mujeres si encontramos asociado a hematuria, fiebre, artritis y eritema malar nos orienta a LES. Palpación abdominal. Podemos hallar masa renal que nos orienta a neoplasia si es unilateral o poliquistosis si es bilateral. Puñopercusión positiva nos orienta a pielonefritis, litiasis, tuberculosis o infarto renal. Palpación y percusión en hipogastrio nos dará datos sobre patología vesical y/o retención aguda de orina. Tacto rectal nos informará sobre tamaño y consistencia prostática.

Examenes complementarios Laboratorio (Sangre y Orina) Citología Rx Ecografía Urograma de excreción Tomografía Axial Computada Cistoscopía Arteriografía Biopsia

El análisis de orina completo es FUNDAMENTAL Laboratorio El análisis de orina completo es FUNDAMENTAL Distinguir entre hematuria y pseudohematuria. Distinguir entre origen glomerular y no glomerular. Presencia de hematíes dismórficos y de clilindros hemáticos en las enfermedades de origen glomerular. Urocultivo Hemograma y coagulación. Bioquímica general para evaluar función renal. Proteinuria en 24 hs. Si hay más de 1 gr. de proteinuria por día se debe pensar en GLOMERULOPATÍAS. Papanicolau de orina. Útil en la detección de células neoplásicas de ureter y vejiga.

Técnicas de imagen Rx Vías Urinarias Ecografía Urograma de Excreción T.A.C.

Ecografía Muy útil en la visualización del aparato urinario. Accesible. De bajo costo. No usa contraste. Se debe solicitar ante toda hematuria. Se puede realizar en embarazadas. Determina tamaño renal y relación cortico-medular. Útil para la detección de: Quistes y masas renales. Tumores vesicales. (Se complementa con Cistoscopía) Litiasis renales y vesicales. Evaluación del tamaño prostático.

Rx Vías Urinarias Accesible. De bajo costo. Detección de Litiasis. (60% de sensibilidad) Se solicita junto con la Ecografía en el estudio inicial del paciente con cólico renal. No es útil para la detección de tumores.

Urograma de Excreción Menos costo que TAC. Ha sido por muchos años la modalidad de imagen para el estudio de la hematuria. Permite la mejor visualización de la morfología pielocalicial. Útil para la evaluación del urotelio. Sensibilidad baja para la detección de masas renales < 3 cm. No permite distinguir entre masas sólidas y quistes.

Tomografía Axial Computada Estudio imagenológico actual más preciso para la evaluación del tracto urinario. Muy útil en la detección de Litiasis (TAC Helicoidal sin contraste) con una sensibilidad del 96%. TAC helicoidal con contraste permite detección de masas y quistes renales y evaluación de ureteres y vejiga.

Evaluación al ingreso de hematuria macroscópica

Algoritmo Diagnóstico de Hematuria

¿Cuándo derivar? Al Urólogo: Al Nefrólogo: Cuando la evaluación inicial ha detectado una afección urológica. Cuando la evaluación inicial de la hematuria ha sido negativa pero el riesgo (> 40 años, tabaquista, etc.) hace considerar necesaria una evaluación más profunda (Ejemplo: Cistoscopía). Pacientes que han presentado hematuria macroscópica. Al Nefrólogo: Si el análisis de orina es altamente sugestivo de hematuria glomerular (hematíes dismórficos, cilindros hemáticos, proteinuria + 1gr./día). Paciente que presenta alteración del FG. Aumento de Creatininemia. Posible indicación de biopsia renal. Pacientes con evaluación inicial negativa que presenta hematuria persistente por más de un año. Para el manejo de una causa nefrológica (tal como una glomerulopatía primaria).