Universidad de Talca Trombofilias

Trombofilias Estados de mayor propensión a desarrollar Trombosis, sin factores de riesgo conocido.

Trombofilias Hereditarias Adquiridas

Factores que participan en la trombosis Vascular Celular Humoral

Factores de riesgo asociados a trombosis Arterial y/o Venosa Venosa Arterial Diabetes Tabaquismo Hipertensión Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Postoperatorio Traumatismo Cáncer Embarazo Insuficiencia cardíaca Síndrome nefrótico Edad Anticonceptivos orales Obesidad + + + +

Trombosis Arterial y Venosa T. Arterial T. Venosa Flujo sanguíneo Rápido Lento Vaso sanguíneo Dañado (aterosclerosis) Sano (generalmente) Trombo Blanco Rojo Plq.+++, Fibr.,Leuc,GR+ Fibrina y GR +++ Efecto Impide irrigación Obstrucción; acumulación normal del tejido retrógrada de sangre Ejemplo Infarto miocardio T. venosa profunda (arterias coronarias) (Vena femoral,etc) Inicio Colágeno (coag y plaq.) Reducc. tono vascular: F. tisular (coagulación) Embarazo, ACO

Trombofilias Hereditarias Adquiridas

Trombofilias hereditarias Resistencia a la PCa (FV Leiden) Alteraciones de AT-III Disminución (tipo I) Disfunción (tipo II) Alteraciones de PC (tipo I y II) Alteraciones de PS Aumento de Protombina (G 20210A) Alteraciones de la Fibrinolisis Alteración de plasminógeno (disminución y disfunción) Disminución de activadores del Plasminógeno, etc. Hiperhomocisteinemia

Resistencia a la Proteína C Activada (RPCa) Daño Vascular VI VE XII colágeno XIIa Calicreína PK HMWK Sist. PC FT VII VIIa VIIa-FT VIII XI XIa HMWK Ca+2 IXCa+2 IXa-VIIIa V Ca+2 XIII XIIIa X Xa-Va Protombina Trombina Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable Ca+2 Ca+2

Resistencia a la PCa 20-25% de las trombosis venosas (Casos selecionados) Mutación en el gen del FV (FV Leiden) G1691A A A A C C Pca Trombina FV Leiden: Menos sensible a la degradación por PCa Actividad procoagulante normal Gen FV, crom 1, 25 exones H2N COOH Arg Arg Glu

Resistencia a la PCa Pruebas de coagulación TTPA paciente + PCa pool normal En TAC oral: Plasma del paciente diluido en plasma deficiente en FV Detección de la mutación en el gen del FV (G1691A) Amplificación de segmento génico y estudio con enzima de restricción (MnI I) PCR alelo específica *Valores Lab.Hematología y Trombosis PUC > 2,1* > 0,58*

Factor V Leiden 300 267 bp 200 bp 200 163 bp 100 67 bp 37 bp G/G Patrón PM Producto PCR Homo- cigoto A/A Hetero- cigoto G/A Normal G/G 300 267 bp 200 bp 200 163 bp 100 67 bp 37 bp

Factores inhibidos por el sistema de la ATIII Daño vascular VI VE XII colágeno XIIa Calicreína PK HMWK VIII FT VII VIIa VIIa-FT XI XIa HMWK Ca+2 IXCa+2 IXa-VIIIa V sist.ATIII Ca+2 XIII XIIIa X Xa-Va Protombina Trombina Fibrinógeno Fibrina Fibrina estable Ca+2 Ca+2

Anticoagulantes naturales: disminución o disfunción Múltiples mutaciones y deleciones descritas ATIII Antígeno 0,8-1,3 U/ml Funcional 87-125% PC Antígeno 0,7-1,6 U/ml Funcional 72-142% PS Total > 0,58 U/ml Tipo I: Déficit proteína Tipo II: Alteración funcional

Mutación G20210A del Gen de la Protombina 5´ 3´ Gen de Protombina, 14 exones G20210A Síntesis de Protombina (mayor nivel en plasma; 30%) Pesquisa: PCR y digestión con Enzima de restricción (Hind III) “Nested” PCR Prevalencia: Europa: 1,7- 3% (Pacientes GG:82%, GA:18%, AA:0%) Chile: 1-2.5% Asociación con trombosis venosa y tromboembolismo pulmonar 3-6 veces el riesgo de T. venosa ( asociado a ACO)

PT G20210A 300 270 bp 200 148 bp 100 Heterocigoto mutado G/A Homocigoto mutado A/A Normal G/G 300 270 bp 200 148 bp 100

Homocisteína (Hcy) Aminoácido tiól No esencial Intermediario en el metabolismo de la Metionina

(MTHFR)

Hiperhomocisteinemia y Trombosis Daño directo del endotelio Disminución de expresión de la Trombomodulina Disminución de actividad de la PC Aumento de actividad de FV Aumento de la actividad plaquetaria

Homocisteína Plasmática (pHcy) Aumenta Hombres, Edad, Tabaquismo, Café, Alcohol (exceso) Defectos genéticos del metabolismo Medición Cromatografía líquida de alta presión (HPLC), ELISA Homocisteína total (8,8 ± 0,3 µM/L) Tratamiento Acido fólico Homocisteína Acido fólico

5,10 Metilentetrahidrofolato Reductasa (MTHFR) Mutación C677T Ala Val (PCR y enzima de restricción) MTHFR termolábil de Homocisteína plasmática (pHcy) Factor de riesgo de Trombosis

Hiperfibrinogenemia

Factores de riesgo se potencian Ejemplos Riesgo relativo de Factor de riesgo trombosis arterial FV Leiden 2,5 Obesidad 3,7 FV Leiden + Obesidad 19,3

Adhesión y agregación plaquetaria Participación de GPs plaquetarias GPIIb-IIIa Fibrinógeno Plaqueta GPIb-IX FvW GPIa-IIa Endotelio dañado

Polimorfismos de las glicoproteínas de membrana plaquetaria, como factor de riesgo de Enf. coronaria Plaquetas contribuyen al trombo arterial Adhesión mediada por proteína adhesivas (GP) GP plaquetarios son polimórficas Sistemas antigénicos (HPA-1, -6) Asociación con trombosis arterial I. miocardio Normales GPIa C807T 1,5-2 Santoso S y cols GPIIIa HPA-1b 22% 12% p 0,01 Pereira J y cols GPIb VNTR* D Murata M y cols * 4 isoformas: A-D; D más grande; T: número de GPIa

Trombofilias Hereditarias Adquiridas

Trombofilias adquiridas Ac antifosfolípidos (aFL) Ac Inducidos por heparina (AcIH)

CLASIFICACIÓN DEL SAF Primario Secundario Enf.Auntoinmunes LES Variantes del SAF SAF catastrófico Asociado a otros Sínd.microangiopáticos Síndrome de hipoprotrombinemia SAF seronegativo Primario Secundario Enf.Auntoinmunes LES Lupus probable Otras mesenquimopatías Neoplasias Tumores sólidos Neoplasias hematológicas Inducido por drogas Asociado a infección

Antígenos Beta-2 Glicoproteína I (b2GPI) Protrombina (PT) Proteínas del Sistema Proteína C PC, PS, Trombomodulina Anexina-V Kininógeno de alto peso molecular Fosfolípidos aniónicos: FS, CL Antígenos Beta-2 Glicoproteína I (b2GPI) Protrombina (PT)

b2GPI Patrón de PM b2GPI kDa I II III 29 IV V NH2 88 200 97 68 50 43 + III IV V II I NH2 N k E 288 281 C 88 247 306 316 Patrón de PM b2GPI kDa 200 97 68 50 43 29

Mecanismos Trombogénicos de los Ac aFL Monocitos Aumento expresión de FT en monocitos circ. Mecanismos Trombogénicos de los Ac aFL Inhibición de anticoagulantes naturales Sistema PC Anexina V Activación celular Plaquetas Liberación de Micropartículas Aumento TXA2 Células endoteliales Desbalance TXA2 / PGI2 Up regulation de Moléculas de Adhesión Aumento expresión FT Aumento unión de Protrombina

Pruebas Diagnósticas ELISAs de fase sólida Anticoagulante Lúpico Citometría de flujo

aCL clásico Unidad Leve Moderado Alto aCL IgG GPL 12-39 40-80 >80 12-39 40-80 >80 aCL IgM MPL Asociación clínica de aCL IgG moderado o alto IgM e IgA menos frecuente Persistente

Anticoagulante Lúpico (AL) Prolongación de Pruebas de Coagulación dTTI Inhibición de Tromboplastina Tisular diluida KCT Tiempo de Coagulación con Kaolin dRVVT Tiempo de Veneno de Vívora de Russell Pruebas para pesquisa

Pesquisa de AL* AL * Subgrupo de aCL y aPT Normal Deficit de Normaliza Prueba de Coagulación (dTTI, KCT, dRVVT) Normal Anormal Prueba coagulación Paciente+Normal Normaliza No normaliza Deficit de factor(es) Neutralización (con FL plaq.) AL Otro Inhibidor * Subgrupo de aCL y aPT

Situación actual en nuestro grupo

Publicaciones ISI Prevalence and isotype distribution of antiphospholipid antibodies in unselected Chilean patients with venous and arterial thrombosis. Clin Rheumatol. 23(2):129-33, 2004. Patients with essential hypertension present higher levels of sE-selectin and sVCAM-1 than normotensive volunteers. Clin Exp Hypertens. 25(8):517-23, 2003. Prevalence of antiphospholipid and antiplatelet antibodies in human immunodeficiency virus (HIV)-infected Chilean patients. J Clin Lab Anal.;17(6):209-15, 2003. Antiphospholipid antibodies in Chilean patients with systemic lupus erythematosus. J Lab Clin Med. 140(5):336-41, 2002. Vascular access trombosis is not related to presence of antiphospholipid antibodies in patients on chronic hemodialisis. Nephron. 92(4), 2002. Prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en embarazadas sin factores de riesgo obstétrico en Talca, Chile. Medicina Clínica. 118(1), 2002.

Papers enviados aFL y plaquetas (review) FV leiden y PT G20210A Paper en revisión ingles AcIH en Hemodializados Proyectos en ejecución Polimorfismos de la B2GPI aFL en AR Proyecto en preparación aFL en TVP

Contactos Dr. Jaime Pereira G, PUC Dr. Ricardo Forastiero, Argentina Dra. Silvia Pierangeli, USA Dr. Antonio Cabral, México España….