Breves notas para charla sobre apraxia verbal en niños y otros desórdenes relacionados. Convención OPPHLA 2014 Ana M. Vivaldi Catalá, Ph.D. CCC/SLP

¿Con patrones fonológicos? ¿Qué hago? ¿Cómo lo sé? ¿Con ambos? Apraxia en niños ¿Con disartria? ¿Con patrones fonológicos? ¿Sola?

1. Los desórdenes fonológicos 2 1. Los desórdenes fonológicos 2. Los desórdenes relacionados con problemas motores: a)déficits en la planificación y la programación motora para el habla b)déficits en la ejecución de movimientos motores para producir los sonidos del habla

Desórdenes fonológicos El factor primario es lingüístico. Se refiere a la forma en que el niño organiza su sistema de sonidos y utiliza las reglas fonológicas que gobiernan su sistema. Los sonidos en error se ven como cambios sistemáticos, y se buscan los patrones en la forma en que el niño organiza y utiliza su sistema de sonidos

4. Oposiciones Múltiples (Williams ) 2. Contrastes Máximos (Elbert, a Geirut ) 3. Empty Set (Geirut) 4. Oposiciones Múltiples (Williams ) Teoría Generativa Temprana o Fonología Natural a. procesos para patrones fonológicos Teoria Generativa Lineal a. pares minimos (Weiner) b. contrastes maximos (Elbert & Geirut) c. “empty set” (Geirut) d. oposiciones multiples (Williams) Analisis no-lineal (Bernhardt) relacion jerarquica de niveles fonologicos prosodia segmentos fonotactica

Desórdenes relacionados con problemas motores: a) déficits en la planificación y la programación motora: LA APRAXIA VERBAL EN NIŇOS

DEFINICIONES Praxis La producción de patrones de movimiento deliberados (“volitional”) para poder ejecutar una acción en particular. Especialmente la habilidad de seleccionar, planificar, organizar e iniciar una planificación motriz adecuada. (Ayres, 1985).

Apraxia Es la falta de praxis Es la dificultad para generar patrones de movimiento deliberados (“volitional”) para poder ejecutar una acción en particular, especialmente la habilidad para: seleccionar planificar organizar iniciar el patrón motor, que es lo que fundamenta la “praxis”.

APRAXIA VERBAL EN NIŇOS Desorden de habla neurológico en la niñez , en el cual la precisión y la consistencia de los movimientos que llevan al habla están impactados, en ausencia de déficits neuromusculares La base del problema está en la planificación y/o programación de los parámetros espacio-temporales de las secuencias de movimiento. Lleva o resulta en errores en la producción de los sonidos del habla y en la prosodia. ASHA 2007

CAS puede ocurrir en tres contextos clínicos: APRAXIA VERBAL EN NIŇOS CAS puede ocurrir en tres contextos clínicos: a. daño neurológico desconocido b. como condición primaria o secundaria en niños con desórdenes de conducta de tipo neurológico (Ej. CP) c. no asociada con ningún desorden neurológico conocido, ni ningún desorden de conducta neurológica compleja, sino como condición neurogénica ideopática de los desórdenes de los sonidos del habla

Características del habla CARACTERISTICAS DE LA APRAXIA VERBAL Características del habla Inconsistencia/Variabilidad Dificultad en habla conectada Dificultad en la transición de movimientos Repertorio vocálico limitado, Errores y distorsiones vocálicas frecuentes Uso de estructuras silábicas sencillas Regresión persistente o frecuente Pobre diadochokinesis

Características suprasegmentales CARACTERISTICAS DE APRAXIA VERBAL Características suprasegmentales Limitaciones en el área prosódica en términos de: stress o fuerza pausas prolongadas dificultad con control de tono dificultad con control de velocidad dificultad con control de volumen dificultad con control de resonancia

CARACTERISTICAS DE APRAXIA VERBAL Características linguísticas Pobre desarrollo del habla Lenguaje receptivo excede el expresivo Dificultades morfosintácticas Caracteristicas educativas Mayor riesgo de probemas de literacia

a. dificultad para lograr y mantener una Indicadores del fenotipo a. dificultad para lograr y mantener una configuración articulatoria específica b. presencia de distorsión de vocales c. prosodia inapropiada debido a dificultades con stress de palabra o frase d. dificultad para completar un movimiento para un fonema en una palabra larga, pero que puede producirla fácilmente en un contexto más simple. Caveat: pueden verse en otros nenes también.

Desórdenes relacionados con problemas motores: b) déficits en la ejecución motora DISARTRIA

Duffy, 2005; Hodge and Wellman, 1999 DISARTRIA Término diagnóstico general para un grupo de desórdenes del habla que resultan de una lesión en el sistema nervioso central (cerebro y cordón espinal ) y en el sistema nervioso periferal (cranial y nervios espinales), sistemas que controlan los músculos envueltos en la producción del habla. Duffy, 2005; Hodge and Wellman, 1999

Subsistemas básicos relacionados con el habla   respiración fonación articulación resonancia prosodia

Los músculos de estos subsistemas se pueden afectar en términos de ejecución de: fuerza rapidez rango o distancia de movimiento precisión “motor steadiness” o firmeza motora “endurance” o resistencia tono muscular

Posibles características de esta condición   (adaptado de Hodge & Wellman, 1999) Respiración Número reducido de palabras por “breath” .   Poca coordinación entre respiración y habla: empieza a hablar al final de la inhalación inhala entre palabras dificultad para iniciar fonación por falta de aire   Puede empezar a hablar duro, pero disminuye intensidad rápidamente

Tono inapropiado (muy alto o muy bajo) y con dificultad para regularlo Fonación Fonación débil Tono inapropiado (muy alto o muy bajo) y con dificultad para regularlo   Volume de voz reducido y con dificultad para regularlo Desviaciones en la calidad de la voz (“breathy, strained, hoarse”) Dificultad para iniciar fonación Adiciones involuntarias en la fonación

Distorsiones y errores de articulación consistentes   Más distorsiones que substituciones) – articulación imprecisa Limitación en abrir y/o cerrar la mandíbula, para producción de vocales, llevando a distorsión vocálica Pobre iniciación y lentitud en los movimientos articulatorios Dificultad para el movimiento independiente de los articuladores. (Ej. mandíbula y lengua después de los 4-5 años) Movimientos involuntarios de los músculos de articulación

Resonancia Hiper o hipo nasalidad Emisión nasal en la producción de “pressure consonants” Aumento de ruidos nasales innecesarios

Prosodia Poca expresión en la voz Pocas oraciones largas   Pocas oraciones largas Reducción del espectro de tono y volume Problema para usar la fuerza apropiada en una palabra o frase Poco control de los músculos de respiración, fonación, resonancia y articulación Pobre regulación de la respiración

Algunos tipos de disartria y algunas de sus características más sobresalientes : a) espasticidad b) flacidez c) atetoide d) ataxia

Algunos tipos de disartria a. espasticidad Tono muscular excesivo y aumento del reflejo de contracción en los musculos del habla Dificultad para llegar a los puntos de articulación meta (consonantes imprecisas) Mucha disfunción laríngea (“harsh voice , hoarseness, strained-strangled voice quality”) Patrones de entonación limitados Lenta velocidad al hablar y prolongacion de las palabras

b. Flacidez   Debilidad y tono muscular reducido. Afecta básicamente: La velocidad, rango de movimiento (ROM ) y precisión en los movimientos del habla Movimiento reducido de la mandíbula al hablar “Hang Over” del paladar suave (hipernasalidad) Lengua como pesada y fasciculaciones Habla monótona Se observa fatigoso No puede sostener rapidez al hablar y se le dificulta sostener ejecuciones motoras repetitivas E j. “diado rates”

c. dyskinetic (athetosis) Movimientos irregulares, variados e involuntarios de los músculos relacionados con el habla  (rostro, mandibula, lengua, faringe, labios, etc.) Se observan contracciones irregulares también en el sistema respiratorio que se reflejan en “jerky vocalizations”. Generalmente la respiración se observa rápida e irregular. Se observa hiperaduccion de las cuerdas vocales por hipertonicidad en la contracción muscular, que lleva a silencios inapropiados. Inspiración y/o expiración forzada

Dificultad para medir la distancia al lugar meta  d.  ataxia Poca coordinación y tono muscular bajo Movimientos irregulares y poco coordinados Dificultad para medir la distancia al lugar meta Irregular articulatory breakdowns Distorsión de vocales Movimiento es lento : prolonga los fonemas incluyendo vocales Exagera los aspectos prosódicos Poca variación en tono y volumen haciendo el habla monótona

Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria and Severe Phonological Disorder Compiled by members of the Advisory Committee of the Childhood Apraxia of Speech Association of North America (CASANA Verbal Apraxia Dysarthria Severe Phonological Disorder No weakness, incoordination or paralysis of speech musculature Decreased strength and coordination of speech musculature that leads to imprecise speech production, slurring and distortions No weakness, incoordination or paralysis of speech musculature   No difficulty with involuntary motor control for chewing, swallowing, etc. unless there is also an oral apraxia Difficulty with involuntary motor control for chewing, swallowing, etc. due to muscle weakness and incoordination control for chewing and swallowing Inconsistencies in articulation performance‐‐the same word may be produced several different ways Articulation may be noticeably "different" due to imprecision, but errors generally consistent Consistent errors that can usually be grouped into categories (fronting, stopping, etc.) Errors include substitutions, omissions, additions and repetitions, frequently includes simplification of word forms. Tendency for omissions in initial position. Tendency to centralize vowels to a "schwaa" Errors are generally distortions Errors may include substitutions, omissions, distortions, etc. Omissions in final position more likely than initial position. Vowel distortions not as common. Number of errors increases as length of word/phrase increases May be less precise in connected speech than in single words Errors are generally consistent as length of words/phrases increases Well rehearsed, "automatic" speech is easiest to produce, "on demand" speech most difficult No difference in how easily speech is produced based on situation Receptive language skills are usually significantly better than expressive skills Typically no significant discrepancy between receptive and expressive language skills Sometimes differences between receptive and expressive language skills Rate, rhythm and stress of speech are disrupted, some groping for placement may be noted Rate, rhythm and stress are disrupted in ways specifically related to the type of dysarthria (spastic, flaccid, etc.) Typically no disruption of rate, rhythm or stress Generally good control of pitch and loudness, may have limited inflectional range for speaking Monotone voice, difficulty controlling pitch and loudness Good control of pitch and loudness, not limited in inflectional range for speaking Age‐appropriate voice quality Voice quality may be hoarse, harsh, hypernasal, etc. depending on type of dysarthria

De haber comorbidez…. ¿Qué hacemos? Ver la contribución relativa de cada uno de los déficits , para poder: . tomar las decisiones clínicas apropiadas, . preparar un buen plan de intervención . dar el tratamiento adecuado.

¿Cómo buscamos esas diferencias?

Observación del Sistema Motor 1. Observar la condición neuromuscular Historial Observación del Sistema Motor 1. Observar la condición neuromuscular 2. Observar la condicion muscular 3. Observar tono muscular 4. Observar coordinacion Analisis de inconsistencia Analisis del sistema der sonidos Analisis de prosodia Observar funcion sensorial Observar funcion estructural Observar desarrollo del lenguaje

Intervención

Intervención Objetivos: 1. intento de comunicación 2. establecer capacidad cognitiva 3. facilitarle recursos para comunicación 4. motivar a utilizar el movimiento 5. aumentar repertorio verbal automático

Intervención Objetivos: 6.aumentar flexibilidad para generar lenguaje 7. trabajar de forma jerárquica al aumentar repertorio 8. aumentar repertorio de frases y oraciones

Teorías de “motor learning” Estas teorías sugieren: que para cada set de movimientos similares, existe un plan motor generalizado , almacenado a nivel central en la corteza cerebral y que este plan está asociado con las especificaciones necesarias para la producción de los movimientos de los sonidos en términos de cada uno de los parámetros de : a. dirección b. fuerza b. duración c. velocidad, Etc. Sugieren que existe un circuito abierto (open loop) de control de movimientos que son planificados y seleccionados antes de la ejecución del movimiento, y ayudan a guiar los movimientos. Y que existe también un circuito cerrado (closed loop) que no es otra cosa que un peripheral feedback= es el propioceptive feedback y el niño tiene entonces la habilidad de saber donde se encuentran los articuladores en un momento dado, para poder evaluar la producción y hacer las correcciones debidas.

Aplicando estas teorías, Podemos enmarcar nuestras decisiones clínicas en un plan para una planificación motora . Esto ayuda a que el nene pueda almacenar determinados patrones de movimientos similares para unir los sonidos y dar flexibilidad al habla. Planificar movimientos para todas las estructuras antes de ejecutar el movimiento

sensación de la condición inicial del movimiento Cuatro tipos básicos de información necesarios, para poder lograr el movimiento adecuado: sensación de la condición inicial del movimiento especificación de los parámetros resultados del proceso sensorial conocimiento de los resultados Estos cuatro tipos de información se van refinando progresivamente con práctica y experiencia Se convierten en automáticos según va desarrollándose el esquema motor y se van almacenando en la memoria. Al hacerse automático, nos habituamos a esa planificación motora y, de no impedirlo el componente disártrico, podemos ejecutar.

Actividades motoras no- verbales Principios a tomar en consideración: La fuerza que se requiere de los articuladores para propósitos de habla, es mucho menor que la que se requiere para otras actividades oromotoras. Actos oromotores que no son de habla, no necesariamente se traducen en actos del habla.

Actividades motoras no- verbales Principios a tomar en consideración: Los movimientos que se utilizan para la alimentación son mucho mas rítmicos que los que se utilizan para el habla. Trabajar con alimentación es adecuado si el objetivo es alimentación, pero no es adecuado si el objetivo es hablar. Para mejorar el habla, haya que trabajar con el habla

Enfoque de estimulación integral adaptación para niños: Adaptada de Adultos (Rosenbek1973) a Niños (Strand, 1995; Davis & Velleman, 2000) “Mίrame y Escúchame” “Dilo conmigo” “Repite lo que digo” “Repite cuando te diga” “Yo lo digo y tu lo repites sin ayuda” “Dilo”

Otras posibles técnicas de intervención 1. Derivación fonética 2. Posicionamiento fonético 3. Facilitación intersistémica 4. Entonación melódica

Retroalimentación a. Insumo intrίnseco El que logra el niño de forma interna b. Insumo extrίnseco El que le provee el clίnico: de resultado de cómo va ejecutando

Duración y tipo de la intervención Preferiblemente sesiones intensas pero cortas. Preferiblemente terapia individual o grupos bien pequeños.

Referencias ASHA (2007). Childhood Apraxia of Speech. Technical Report Asha Leader. Farinella, K. Ph.D. CCC/SLP. Dysarthria in Children. Speech pathology.com, 2012. Forrest, K. (2002) Are oral-motor exercises useful in the treatment of phonological/articulatory disorders? Seminars in Speech and Language 23, 15-26 Lof, G. (2006) Logic, Theory and Evidence Against the Use of Non-speech oral motor exercises to change speech sound productions. ASHA Convention presentation 2006 Maas, E., Robin, D., et al. (2008). Principles of Motor Learning in Treatment of Motor Speech Disorders. AJSLP, 17, 277-298 Stoeckel, Ruth . Ph.D., CCC-SLP Dealing with Dysarthria and CAS, CASANA webinar, October, 2013

Strand E. & McCauley, R. Differential Diagnosis of severe Articulatory Impairment in Children . ASHA Convention Washington DC, Miami, 11/02 Strand, E. Childhood Apraxia of Speech Treatment: Incorporating Principles of Motor Learning. ASHA Convention Miami, 11/16/06 Strand, E. Childhood Dyspraxia of Speech: Theory, Definitions, and Differential Diagnosis. Mayo Clinic, Rochester, MN. , 2007 Velleman, S. Childhood Apraxia of Speech-Resource Guide-2003 Velleman, Shelley L., Ph.D., CCC-SLP, Childhood Apraxia of Speech: Assessment/Treatment for the School-Aged Child. ASHA Convention Miami, 11/16/06