Cetoacidosis Diabética Jorge L. Falcon-Chevere, MD, FAAEM, FACEP Departamento Medicina de Emergencias

Objetivos Al terminar de este módulo el estudiante deberá: - Mencionar las diferentes causas de Cetoacidosis diabética (CAD). - Discutir la patofisiología de CAD. - Discutir el diagnóstico diferencial de CAD. - Conocer el manejo de CAD. - Mencionar las complicaciones de CAD. - Discutir la dispocisión de un paciente con CAD.

Introducción Emergencia diabética. Deficiencia de insulina y exceso de glucagón. Deshidratación, hiperglicemia, acidosis metabólica y desbalance electrolítico. Requiere alto grado de sospecha y pronta atención. Alta mortalidad si no se atiende.

Causas de Cetoacidosis Diabética Mayormente ocurre en DM-1 Asociado a: - Dosis inapropiada de insulina. - Infección / Isquemia cardíaca. - Sepsis. - Sangrado Gasto-intestinal. - Trauma / Cirugía. - Alcohol. - Embarazo. 25% debutan como nuevos diabéticos.

Patofisiología de Cetoacidosis Diabética Deshidratación Celular Lipólisis & Ruptura TG  Toma glucosa IC  Proteólisis Aminoácidos En plasma Ácidos Grasos Libres en plasma Precursores de GNG Hiperglicemia  Gluconeogénesis Glucosuria Precursores de GNG  Cetogénesis Aminoácidos En Hígado Diuresis osmótica Pérdida de electrolitos Cetonuria Hiperglicemia Deshidratación Celular Reserva Alkalina Pérdida de Volumen Acidosis Diuresis Osmótica Daño función renal

Diagnóstico Diferencial Estado no-cetónico hiperglicémico hiperosmolar. Cetoacidosis alcohólica. Acidosis láctica. Acidosis urémica.

Historial Polidipsia, poliuria, polifagia. Visión borrosa. Debilidad,  peso. Nausea, vómitos. Dolor abdominal.

Examen Fisico Sensorio deprimido. Taquípnea (Respiración de Kussmaul). Taquicardia / hipotensión / deshidratación. Olor de acetona en aliento. Fiebre sugiere sepsis.

Criterios Para El Diagnostico Glucosa sérica > 350 mg/dl. Dilución cetonas séricas > 2:1. Bicarbonato sérico < 10 mEq/L. pH < 7.30.

Pruebas Diagnosticas Glucosa > 350 mg/dl. Electrolitos:  Brecha aniónica / pseudohiponatremia / hipomagnesemia / hipocloremia). Gases arteriales: Acidosis metabólica. Placa de pecho: pneumonía. Contaje hematínico con diferencial: leukocitosis / Deshidratación.

Pruebas Diagnosticas EKG: Isquemia cardíaca / Hipercalemia. Lipasa: si dolor abdominal (pancreatitis). Creatinina: Fallo renal. Cetonas / Lactato: acidosis metabólica. U/A: infección o enfermedad renal. Cultivos: según sean necesarios.

Tratamiento Identificar posible CAD. Suplementar insulina: - ± Bolos: 0.1 U/kg de isulina regular IV - Mantenimiento: 0.1 U/kg/hr insulina regular IV - Cambiar solución iv a D5W 0.45% normal salina cuando la glucosa este en ≤ 300 mg/dL.

Tratamiento Rehidratar. - 1-2 L 0.9 nss IV en las primeros 30 min. - 2 L 0.9 nss en las próximas 4 horas. - 2 L 0.9 nss en las próximas 6 horas. - Mantenimiento: 0.45% nss. - Niños: 0.9 nss 20 mL/kg en la primera hora.

Tratamiento Corregir electrolitos: - Potasio: Asegurar que tiene buena función renal. Anadir 20-40 mEq KCl a cda L de fluido. - Fósforo: Sólo si menor de 1 mEq/L. - Magnesio: Corregir con 1-2 g MgSO4 iv.

Tratamiento Corregir acidosis: - Añadir 44-88 mEq/L al primer L de fluidos iv solo si pH < 7.0. - Corregir a pH 7.1.

Tratamiento Monitorizar: - Signos vitales. - Entrada y salida de fluidos. - Glucosa sérica, electrolitos y brecha aniónica - Descontinuar la infusión de insulina luego de normalizar la brecha aniónica. - Cantidad de insulina administrada.

Complicaciones Relacionadas a la Enfermedad Aspiración de contenido gástrico. Estasis venosa  Trombosis venosa profunda. Infarto miocárdico agudo. Coagulación intravascular diseminada. Rabdomiólisis.

Complicaciones Relacionadas al Tratamiento Hipoglicemia. Hipocalemia / hipofosfatemia. Edema cerebral: corrección de glucosa > 100 mg/dl/hr. Acidosis paradógica del fluido espinal. Alkalosis. Fallo congestivo cardíaco: sobrehidratación.

Disposición Admitir a unidad de cuidado intensivo. Considerar tratamiento ambulatorio si: - pH incial > 7.35 - Bicarbonato inicial ≥ 20 mEq/L - Tolera fluidos oralmente - Resolución de sintomas luego de tratamiento. - No tiene factores precipitantes.

Conclusión Emergencia diabética Condición es una amenaza a la vida. Debe tratarse rápidamente.