Hospital Naval “Pedro Mallo” CLAVOS Curso AO Residentes 9 y 10 de Abril 2010 Buenos Aires, ARG Andres Anania Hospital Naval “Pedro Mallo”

Conocer los distintos tipos clavos OBJETIVOS Conocer los distintos tipos clavos Conocer las caracteristicas mecanicas y de diseño que determinan su rigidez Tipo de Estabilidad y Efecto sobre la consolidacion Osea Conocer Ventajas y Desventajas

PRINCIPIOS de la AO Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas. Estabilización por fijación o ferulización, según lo requieran las características de fractura y la lesión. Preservación de la vascularización y los tejidos blandos por una cuidadosa manipulación. Precoz y segura movilización tanto de la zona lesionada como del enfermo.

Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas. Que es la Reducción? Reducción Anatómica - restauración de la correcta posición de los fragmentos Reducción Funcional - restauración de los fragmentos en una posición tal que se asegure una función normal tras la consolidación de la fractura

Clavos CONCEPTO ESTABILIDAD RELATIVA

Objetivos de la Reducción: Fractura Diafisaria. Reducción Funcional. Reducción y fijación de la fractura para restaurar sus relaciones anatómicas. Objetivos de la Reducción: Fractura Diafisaria. Reducción Funcional. Alinear articulaciones adyacentes Restaurar la longitud, los ejes y la rotación. No es necesaria la reducción anatómica de los fragmentos.

Teoría de las tensiones (Perren) Clavos Teoría de las tensiones (Perren) A la deformación relativa de un material se le denomina “tensión”, ej: el tejido de granulación en el interior del foco de fractura Una diástasis mínima no tolera ni el menor movimiento Estabilidad absoluta Diástasis mayores toleran mejor movimientos limitados Estabilidad relativa

Más del 5%, pero menos del 30% Clavos Estabilizacion por fijacion o ferulizacion, segun lo requieran las caracteristicas de fractura y la lesion. Estabilidad Relativa Cuanto movimiento es tolerable? Tensión % = cambio de la longitud x 100 longitud original Más del 5%, pero menos del 30%

Clavos Estabilizacion por fijacion o ferulizacion, segun lo requieran las caracteristicas de fractura y la lesion. Estabilidad Relativa 10 Las fracturas complejas toleran mas movilidad entre los fragmentos principales que las de trazo simple, ya que el movimiento global se reparte en los distintos planos de la fractura, con reduccion de la tension tisular y deformacion local. 10/10 = 100% Rotura 5 5 50 5 5 10/50 = 20% ej. callo en puente

GOLD STANDARD FRACTURAS DIAFISARIAS Clavos CONCEPTO GOLD STANDARD FRACTURAS DIAFISARIAS

Fracturas Diafisarias Definiciones y Principios Biomecánicos CONCEPTO Fracturas Diafisarias Alineación Estabilidad Relativa Reducción Indirecta Fijación Elástica Técnicas de Ferulización Callo Secundario

“El Padre del Enclavado Endomedular” Clavos HISTORIA GERARD KUNTSCHER (1900 – 1972) “El Padre del Enclavado Endomedular” 1940 Enclavado mediante un metodo cerrado Caracteristicas: Hoja Trebolada Ranurado Sin cerrojos Fijacion “Interference Fit” SIN CONTROL ROTACIONAL Y ACORTAMIENTO

“El Padre del Enclavado Endomedular” Clavos HISTORIA GERARD KUNTSCHER (1900 – 1972) “El Padre del Enclavado Endomedular” 1953 Clavo Kuntscher bloqueado (Cerrojos) Caracteristicas Control rotacion Control longitud Ampliacion indicaciones Fx Conminuta Fx Diafisarias mas cercanas a las epifisis

“El Padre del Enclavado Endomedular” Principios de Kuntscher Clavos HISTORIA GERARD KUNTSCHER (1900 – 1972) “El Padre del Enclavado Endomedular” Principios de Kuntscher Clavos largos que llenen el canal medular Tecnica cerrada Insercion alejado del foco de fractura Compresion del foco de fractura Movilidad precoz

Otros clavos Acerrojados Zickel (1967) Grosse Kempf (1973) HISTORIA Otros clavos Acerrojados Zickel (1967) Grosse Kempf (1973) AO Universal (1988)

ANATOMIA GEOMETRIA Seccion transversal Ranurados (mas elasticos) Clavos ANATOMIA GEOMETRIA Seccion transversal Ranurados (mas elasticos) No Ranurados (mas rigidos) Macizos Canulados

ANATOMIA SUPERFICIE Lisos Estriados Menos rigidos Clavos ANATOMIA SUPERFICIE Lisos Estriados Menos rigidos Permiten creciemiento precoz de los capilares

ANATOMIA BLOQUEO No Acerrojados Acerrojados Clavos ANATOMIA BLOQUEO No Acerrojados Estabilidad dada por fijacion por presion sobre el istmo Pobre control rotacion y longitud Indicacion: trazo neto, mediodiafisario Acerrojados Previenen colapso y acortamiento Mejor control rotacional Ampliacion indicacion: Fx conminutas y mas cercanas a las epifisis

ANATOMIA TIPOS DE ACERROJADO Estatico Dinamico Fx conminuta Clavos ANATOMIA TIPOS DE ACERROJADO Estatico Fx conminuta Dinamico Permite desplazamiento axial “piston” Estimula formacion del callo No en Fx conminuta. Acortamiento

ANATOMIA MATERIAL Acero Inoxidable Titanio Mayor rigidez Mas Flexibles Clavos ANATOMIA MATERIAL Acero Inoxidable Mayor rigidez Titanio Mas Flexibles Insercion mas facil Mejor resistencia a la fatiga

Ranurado o no ranurado (torsion) Diametro del clavo Clavos ANATOMIA RIGIDEZ Material del clavo Macizo o canulado Ranurado o no ranurado (torsion) Diametro del clavo Grosor de la pared (canulado) Longitud de trabajo

LONGITUD DE TRABAJO DEL CLAVO Clavos ANATOMIA LONGITUD DE TRABAJO DEL CLAVO La longitud del clavo que soporta las cargas por si solo Fx transversal Parte mas distal fragmento proximal Parte mas proximal del fragmento distal Fx conminuta Distancia entre el cerrojo proximal y distal

LONGITUD DE TRABAJO DEL CLAVO Tecnicamente Modificable Clavos ANATOMIA LONGITUD DE TRABAJO DEL CLAVO Tecnicamente Modificable Fresado: Aumenta el area de contacto (fijacion) hueso – clavo Acerrojado: Brinda punto de anclaje proximal y distal Rigidez en Flexion. 1/LT² Rigidez en Torsion. 1/LT A Mayor LT, Menor Rigidez del sistema Las fx transversales tienen Menor LT que las conminuta

Insercion clavos mas anchos FRESADO VENTAJAS Insercion clavos mas anchos Aumenta superficie de contacto clavo – istmo Injerto autologo endostico en el sitio fractura

Fijación flexible o relativa: Clavo intramedular Clavos Fijación flexible o relativa: Clavo intramedular El fresado aumenta el contacto clavo-hueso, permitiendo extender la indicación a fracturas más complejas. El fresado mejora las propiedades mecánicas en la interfaz hueso-implante, permitiendo el uso de implantes de mayor diámetro.

Mayor riesgo de embolia grasa Clavos FRESADO DESVENTAJAS Necrosis Termica Mayor riesgo de embolia grasa Destruccion temporaria de la circulacion endostica

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO POSICION DEL PACIENTE REDUCCION INSERCION CLAVO ACERROJADO EXTRACCION MATERIAL OSTEOSINTESIS

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO POSICION DEL PACIENTE Objetivos Permitir insercion del clavo Lograr reduccion correcta Permitir el uso del Intensificador de Imagenes

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO REDUCCION

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO INSERCION (+ IMP)

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO INSERCION (+ IMP) Si es Incorrecta Perdida reduccion Mala colocacion Falsas vias Fracturas intraoperatorias

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO ACERROJADO Estatico o Dinamico Hoja Espiralada Menor riesgo Cut Out Remueve menos hueso Puede ser Sistema de guia / marco Manos libres

LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO Clavos LAS “5” ETAPAS DEL ENCLAVADO EXTRACCION Indicaciones Fx Consolidada en paciente joven Recambio por pseudoartrosis Fatiga implante Dolor Infeccion Set de extraccion

Preserva hematoma fracturario Sitio de entrada alejado de la fractura Clavos VENTAJAS Reduccion Cerrada Preserva hematoma fracturario Sitio de entrada alejado de la fractura Estabilidad relativa que permite un movimiento controlado, estimulando la formacion del callo

DESVENTAJAS No utilizables en Clavos DESVENTAJAS No utilizables en Curva diafisaria pronunciada (radio curvatura mayor a 1,4 m) Canales diafisarios finos Lesion partes blandas del sitio de entrada del clavo

Pseudoartrosis en fracturas de alto Strain Sme Compartimental Clavos COMPLICACIONES Pseudoartrosis en fracturas de alto Strain Sme Compartimental SDRA / TEP Lesion nerviosa Infeccion

GOLD STANDARD en FX Diafisarias de Huesos Largos Clavos CONCLUSIONES GOLD STANDARD en FX Diafisarias de Huesos Largos La rigidez del implante depende de su anatomia La estabilidad de la fijacion depende del implante, del tipo de fractura y de la longitud de trabajo. Reduccion Indirecta Estabilidad Relativa Consolidacion 2ria

GRACIAS POR SU ATENCION Clavos GRACIAS POR SU ATENCION