EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE: UN TRASTORNO FRECUENTE … PERO POCO CONOCIDO Dr. Manuel Rodríguez-Téllez Unidad de Gestión Clínica de Digestivo Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla) Director de la Unidad de Digestivo y Endoscopia Avanzada Centro Médico Arenal (Sevilla) Hospital San Agustín de (Dos Hermanas) www.digestivorodrigueztellez.es Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

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DEFINICIÓN DE SII - Manifestaciones clínicas caracterizadas por la presencia de dolor o malestar abdominal asociado a trastornos de la defecación -Disminuye la calidad de vida Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

El más común de los trastornos funcionales digestivos 12-20 % de la población mundial, 8-14% en España Predominio en mujeres, relación 3:1 Regla de los tercios: 1/3 presenta diarrea (más en varones), 1/3 presenta estreñimiento (mujeres) 1/3 patrón mixto. Más en jóvenes, raro en ancianos (infradiagnóstico?) No diferencia entre razas. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Enfermedades y síntomas 50 % presenta al menos otra enfermedad ó síntomas Grupo de enfermedades Enfermedades y síntomas Psiquiátricas Depresión, ansiedad y Sd Somatiforme Extraintestinales no psiquiátricas Fibromialgia, síndrome de fatiga crónica, dolor pélvico crónico, cefalea. Otros síntomas digestivos Globo esofágico, náuseas, pirosis, saciedad precoz, dispepsia, distensión abdominal, flatulencia. Otros síntomas extradigestivos Polaquiuria, urgencia miccional, lumbalgia, dismenorrea, dispareunia, astenia. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Alta tasa de absentismo laboral Asistencia creciente en Atención Primaria Mayor número de visitas a Urgencias Gran cantidad de pruebas diagnósticas Más cirugía abdominal que en personas sanas: Colecistectomía Apendicetomía Histerectomía Aumento del gasto farmaceútico Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRASTORNO FUNCIONAL ENFERMEDAD ORGÁNICA Alteración de la barrera intestinal Microinflamación DISBIOSIS Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Etiología multifactorial I Alteración de la barrera intestinal GASTROENTERITIS INFECCIOSA ESTRÉS LA ROTURA DE LA BARRERA INTESTINAL Y POR LO TANTO, MAYOR EXPOSICIÓN A ANTÍGENOS Y TOXINAS SE PUEDE PRODUCIR POR UNA GASTROENTERITIS AGUDA PREVIA, YA SEA VÍRICA O BACTERIANA, DESTACANDO ESPECIES DE SHIGELLA, ESCHERICHIA O CAMPYLOBACTER. EL ESTRÉS TAMBIEN SE HA RELACIONADO CON LA ROTURA DE DICHA BARRERA, ESTANDO MUY PRESENTE EN ESTE TIPO DE PACIENTES. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Etiología multifactorial II Microinflamación Importancia del mastocito en SII: -Aumento de su número -Aumento degranulación -Beneficios estabilización membrana del mastocito en control de síntomas Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Etiología multifactorial III Disbiosis I FLORA INTESTINAL: ESTÓMAGO: Se considera "estéril" (< 1000 MO/ml); pH ácido. INTESTINO DELGADO: Similar al estómago normal. COLON: es la zona del tubo digestivo más colonizada, 1011/ gr tejido colónico Especies predominantes en el colon: Lactobacillus, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium, Bifidobacterium, Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Escherichia y Veillonella(13). Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Etiología multifactorial III Disbiosis II BENEFICIOS DE LA FLORA INTESTINAL DIGESTIÓN: Degradación de hidratos de carbono Deconjugación de sales biliares Síntesis de vitamina K y B PROTECCIÓN: Función de barrera frente a patógenos Activación eficaz de la respuesta inmunitaria intestinal Mantenimiento de peristalsis e integridad de la barrera intestinal ESPECIES PATÓGENAS FLORA INTESTINAL Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Etiología multifactorial III Disbiosis III CAMBIOS HÁBITOS DIETÉTICOS ANTIBIÓTICOS INFECCIONES BACTERIANAS EDAD TRANSLOCACIÓN BACTERIANA ESPECIES PATÓGENAS FLORA INTESTINAL Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Hipersensibilidad visceral: Menor umbral sensitivo en colon Disfunción motora: Diarrea: Aumento de las contracciones propagadas de amplitud elevadas (CPAE). Disfunción adrenérgica simpática Estreñimiento: Contracciones segmentarias no propulsivas. Disfunción vagal Hipersensibilidad visceral: Menor umbral sensitivo en colon Propulsión y expulsión anormal de gases: Aumenta producción de gas Más molestias por mayor sensibilidad a la distensión. Alteraciones del manejo de la información a nivel del Sistema Nervioso Central Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

SÍ, es una enfermedad relevante, Prevalencia elevada y en aumento Elevada tasa de comorbilidad Repercusión económica Etiología multifactorial Fisiopatología compleja SÍ, es una enfermedad relevante, pero … Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

… de la que NO disponemos de una prueba específica … ¿cómo llegamos al DIAGNÓSTICO? Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

CLASIFICACIÓN DE TRASTORNOS FUNCIONALES DIGESTIVOS (TFD) TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESÓFAGO TRASTORNOS FUNCIONALES GASTRODUODENALES TRASTORNOS FUNCIONALES INTESTINALES SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE METEORISMO FUNCIONAL DIARREA FUNCIONAL ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL TRASTORNOS NO ESPECÍFICOS SINDROME DEL DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL TRASTORNOS FUNCIONALES DE VESÍCULA BILIAR Y ESFÍNTER DE ODDI TRASTORNOS FUNCIONALES ANORECTALES CRITERIOS DE ROMA III Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

CRITERIOS DE ROMA III SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE (SII) Enfermedades que comparten criterios de Roma III con SII Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Enfermedad Crohn, Colitis Ulcerosa) Cáncer de colon Enfermedad celíaca Intolerancia a la lactosa Infección digestiva Disfunción tiroidea Dolor o molestia abdominal recurrente al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, asociado a dos o más de: -Mejoran con la defecación -El comienzo coincide con cambios en la frecuencia de las deposiciones -El comienzo coincide con cambios en la forma o apariencia de las heces Los síntomas comenzaron al menos 6 meses antes del diagnóstico Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

AMPLIO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

SITUACIONES QUE INDIQUEN PRIMER PASO EN EL DIAGNÓSTICO SITUACIONES QUE INDIQUEN PROBABLE ORGANICIDAD Edad de inicio mayor de 50 años Sangre en las heces Pérdida de peso Fiebre Síntomas nocturnos Diarrea persistente Estreñimiento crónico intenso Vómitos recurrentes AP viaje a zonas endémicas parásitos AF cáncer de colon, EII ó celiaquía Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS ANALÍTICA: Hemograma, Bioquímica general, Perfil tiroideo, Coprocultivo y estudio parásitos en heces Serología enfermedad celíaca Radiología abdominal (Ecografía, TAC) Colonoscopia Test del aliento para intolerancia a la lactosa Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

DIAGNÓSTICO “POR EXCLUSIÓN” En una enfermedad de la que NO disponemos de una prueba específica … Diagnóstico basado en los síntomas en ausencia de signos de alarma DIAGNÓSTICO “POR EXCLUSIÓN” Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Una enfermedad que se diagnostica por los síntomas y por exclusión de otras … ¿cómo se TRATA? Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO ESCALONADO Abordaje multidisciplinar Derivar a centro de referencia Grave Fármacos Apoyo psicológico Moderado Educación Tranquilizar Dieta Leve Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO Medidas generales Relación médico-paciente: fundamental Dieta: 70 % pacientes creen que la dieta es importante en la exacerbación del S.I.I. Única recomendación: Suprimir lactosa Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

EN EL INTESTINO HAY MÁS NEURONAS QUE EN EL CEREBRO: “2º CEREBRO” PACIENTE: -“El mismo alimento un día me hace daño y otro no” MÉDICO: -“Depende de cómo esté el intestino cuando usted come” EN EL INTESTINO HAY MÁS NEURONAS QUE EN EL CEREBRO: “2º CEREBRO” Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO SII predominio diarrea Loperamida: Mejora la consistencia y frecuencia de las heces, sin modificar el dolor abdominal Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina Antibióticos no absorbibles: Rifaximina 14 días Antagonistas receptor 5-HT3: Alosetron. Mejora sensibilidad visceral y dolor. Disminuye motilidad. Aprobado FDA SII-D mujeres. Riesgo colitis isquémica El Psylium es un agente de carga que actua aumentando el bolo fecal absorbiendo agua, y por lo tanto, facilitar su eliminación. La lubiprostona es un fármaco que según he leido esta aprobado en España desde 2007, con el nombre comercial de Amitizia, pero no aparece en el vademecum… El tegaserod no apareceaprobado en España tampoco. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO SII predominio estreñimiento Fibra y agentes de carga: Psyllium Laxantes: NO sacáridos no absorbibles que fermenten en colon (evita flatulencia): PEG Agonistas receptores 5-HT4:Tegaserod. Sólo en casos graves por FDA. Riesgo cardiovascular Activadores canales de Cloro: Lubiprostona. Aprobado FDA SII-E mujeres, y EC hombres tb El Psylium es un agente de carga que actua aumentando el bolo fecal absorbiendo agua, y por lo tanto, facilitar su eliminación. La lubiprostona es un fármaco que según he leido esta aprobado en España desde 2007, con el nombre comercial de Amitizia, pero no aparece en el vademecum… El tegaserod no apareceaprobado en España tampoco. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO Dolor abdominal Antiespasmódicos: Otilonio Bromuro Mejoría del dolor, sobre todo si se toma 30 min antes de las comidas Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina Probióticos Terapia conductual. Psicoterapia. Técnicas de relajación El Psylium es un agente de carga que actua aumentando el bolo fecal absorbiendo agua, y por lo tanto, facilitar su eliminación. La lubiprostona es un fármaco que según he leido esta aprobado en España desde 2007, con el nombre comercial de Amitizia, pero no aparece en el vademecum… El tegaserod no apareceaprobado en España tampoco. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Una enfermedad que se diagnostica por los síntomas y por exclusión de otras … ¿cómo se TRATA? TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

¿DISPONEMOS DE TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS QUE PRETENDEN SER MÁS ESPECÍFICOS PARA EL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE? Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

E. Metchnikoff, (1907): The prolongation of life: Optimistics studies E. Metchnikoff, (1907): The prolongation of life: Optimistics studies.»: Destacaba la relación entre la toma de yogur rico en bacterias y la longevidad de los habitantes de ciertas zonas rurales de Bulgaria. FAO y OMS (2002): Definen los probióticos como microorganismos vivos que causan efectos fisiológicos significativos sobre la promoción de la salud y/o la prevención de enfermedades si son ingeridos en número suficiente o adecuado. Las bacterias asociadas con actividad probiótica son habitualmente lactobacilos , “bacilos acidolácticos” (estreptococos) y bifidobacterias. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Streptococus termophilus Saccharomyces boulardii Kéfir Lactobacillus plantarum, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. reuterii, L. GG Bifidobacterium bifidus, B. brevis, B. longum, B. infantis, B. animalis. Streptococus termophilus Saccharomyces boulardii Kéfir Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Terapias complementatias PROBIÓTICOS Para que el aporte de probióticos sea efectivo y se obtenga un beneficio, la ingesta diaria recomendada debe ser de 106 a 109 Unidades Formadoras de Colonias por gramo (UFC/g) Para que un suplemento probiótico se considere efectivo, debe: Ejercer un efecto beneficioso, probado, en el huésped. No ser tóxico ni patogénico. Contener un número suficientemente amplio de microorganismos viables. Ser capaz de sobrevivir en el intestino (mejor aún si se reproduce y mantiene) y tener actividad metabólica intraluminal. Permanecer viable durante su almacenamiento y uso. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

NORMALIZACIÓN DE LA FLORA Supresión de patógenos endógenos: diarrea por ATB Supresión de patógenos exógenos: diarrea aguda SII EII Alergia alimentaria en niños Refuerzo de la inmunidad innata NORMALIZACIÓN DE LA FLORA INMUNOMODULACIÓN PROBIÓTICOS Aporte de AGCC y vitaminas (folato) al epitelio colónico Cáncer de colon Hidrólisis de la lactosa Mejora de la intolerancia a lactosa Desconjugación y secreción de ácidos biliares Reducción de los niveles de colesterol EFECTOS METABÓLICOS Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Pertenece al género Lactobacillus. Bacteria microaerófila y homofermentadora que produce ácido láctico sólo a partir de la glucosa en condiciones anaerobias. Se ha demostrado in vitro que es resistente al ácido gástrico y las sales biliares. Viabilidad en intestino grueso Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Lo que hacemos es sembrar “bacterias buenas” que mejoran los fenómenos de microinflamación que producen las “bacterias malas” que fermentan y producen gas

Mejora del estreñimiento (60 % Vs 18%) Proporción de pacientes que presentaban dolor abdominal al final del estudio Estudio aleatorizado, doble ciego y controlado sobre la eficacia de Lactobacillus plantarum 299V en pacientes con síndrome del intestino irritable. Krzysztof Niedzielin, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001 Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Mejora el dolor abdominal Mejora la función GI general Modificaciones de la microflora intestinal se asocian a reducción de la distensión y el dolor abdominal en pacientes con S.I.I. Mejora el dolor abdominal Mejora la función GI general Mejora la flatulencia Sören Nobaek, et al. Am J Gastroenterol 2000 Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Disminución de la distensión abdominal (58 % Vs 21 %) Mejora el dolor (46 % Vs 26 %) Evaluación de la eficacia de Lactobacillus Plantarum 299v en el S.I.I.: Resultados de un estudio aleatorizado comparativo con placebo. Sawant PD, et al. DDW Mayo 2010 Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

Disminución del dolor abdominal Disminución del hinchazón abdominal LACTOBACILLUS PLANTARUM 299 V Regulación del volumen y la frecuencia de las deposiciones (st estreñimiento) Mejora de la función gastrointestinal general Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

El S.I.I. es un trastorno frecuente y relevante Etiología multifactorial: importante la disbiosis Fisiopatología compleja: alteración de la neurosensibilidad y motilidad Diagnóstico: criterios clínicos (Roma III) Tratamiento: sintomático Lactobacillus plantarum 299 V: importante en el control de la sintomatología, con evidencia científica: Protransitus LP, 1-2 caps/24 horas. 1-3 meses. Dr. Manuel Rodríguez-Téllez

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