Dra. Carmen Rodríguez Acosta Micobacteriosis Dra. Carmen Rodríguez Acosta Laboratorio de Microbiología Hospital Neumológico Benéfico Jurídico

Las enfermedades ocasionadas por micobacterias constituyen un capítulo importante de la patología infecciosa humana encuadrando enfermedades tan antiguas como la tuberculosis y la lepra y otras como las micobacteriosis

Las micobacterias productoras de Micobacteriosis han recibido a través de los tiempos muy diferentes nombres en un intento de agruparlas En el pasado se calificaron como Micobacterias Atípicas, No clasificadas, Micobacterias no Tuberculosas

Actualmente se acepta más adecuado el término Micobacterias Ambientales De las innumerables especies identificadas solo se reconocen unas 15 como patógenas para el hombre

Especies asociadas a enfermedad Especies que raras veces producen enfermedad M. avium-intracelular M. gordonae M. kansasii M. asiaticum M. fortuitum-chelonae M. vaccae M. scrofulacium M. gastri M. xenopi M. flavascens M. szulgae M. thermoresistibile M. malmoense M. smegmatis M. simeae M. terrae-triviale M. marinum   M. ulcerans

Las especies patógenas causan diferentes síndromes clínicos: enfermedad diseminada (en presencia de inmunodeficiencia grave): MAC, M. kansasii, M. haemophilum, M. chelonae. enfermedad pulmonar similar a Tb: M. kansasii, MAC, M. abscessus, M. xenopi, M. simiae

Las especies patógenas causan diferentes síndromes clínicos: linfadenitis (predominantemente cervical): MAC, M. scrofulaceum, M. kansasii úlceras cutáneas: M. ulcerans (úlcera de Buruli), M. marinum infecciones postraumáticas de heridas: M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus, M. marinum, MAC

Las especies patógenas causan diferentes síndromes clínicos: enfermedades nosocomiales: infecciones de incisiones quirúrgicas (del esternón después de cirugía cardiaca, incisiones de mamoplastia), infecciones por catéteres (bacteriemia, peritonitis, abscesos en sitios de inyección): M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

Las especies patógenas causan diferentes síndromes clínicos: enfermedad de Crohn: se ha sugerido que en algunos casos de enteritis regional el agente causal sea M. paratuberculosis

La incidencia y la prevalencia de las enfermedades producidas por Micobacterias Ambientales solamente pueden considerarse cómo aproximada al no ser enfermedades de declaración obligatoria

Las características epidemiológicas de las enfermedades atribuibles a estos microorganismos no se han precisado, pero ellos abundan en la tierra, la leche y el agua Con excepción de los que causan lesiones de piel, no existe evidencia de que haya transmisión persona-persona o animal-persona

En los últimos 15 años las enfermedades producidas por las Micobacterias Ambientales han aumentado su frecuencia

Las razones para el aumento en las infecciones por MA pueden deberse a distintos factores según la región geográfica, entre ellos: la baja prevalencia de infección por M. tuberculosis el aumento de la eficiencia de los laboratorios para conocer, aislar e identificar este tipo de Micobacterias ………

Las razones para el aumento en las infecciones por MA pueden deberse a distintos factores según la región geográfica, entre ellos: el alza en el número de individuos inmuno-suprimidos a causa de la epidemia de VIH-SIDA y el aumento en la sobrevivencia de individuos con enfermedades debilitantes como cáncer, diabetes, transplantes, tratamientos con corticoesteroides y enfermedades autoinmunes

CLASIFICACIÓN (RUNYON, 1959) CLASIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ESPECIES MICOBACTERIANAS: CLASIFICACIÓN (RUNYON, 1959) Según velocidad de crecimiento y producción de pigmentos GRUPO I: Fotocromógemas GRUPO II: Escotocromógenas GRUPO III: No cromógenas GRUPO IV: Crecimiento rápido

2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000) CLASIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ESPECIES MICOBACTERIANAS: 2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000) CRECIMIENTO LENTO: GRUPO I: Fotocromógemas (M. kansasii, M. asiaticum, M. simiae, etc) GRUPO II: Escotocromógenas (M. gordonae, M. scrofulaceum, M. szulgai, M. xenopi, M. ulcerans, etc) GRUPO III: No cromógenas (M. avium, M. intracellulare, M. gastri, etc)

2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000) CLASIFICACIÓN DE LAS DIFERENTES ESPECIES MICOBACTERIANAS: 2. CLASIFICACIÓN (CASAL, 2000) CRECIMIENTO RÁPIDO: GRUPO IV: Fotocromógenas (M. marinum) GRUPO V: Escotocromógenas (M. phlei, M. vaccae, etc) GRUPO VI: No cromógenas (M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus, etc)

Como la decisión de iniciar el tratamiento significa empezar una terapéutica muy prolongada y potencialmente tóxica, es muy importante seguir unas normas diagnósticas estrictas, valorar la situación inmunológica del enfermo, el grado de afectación y la especie de micobacterias

Grados de afectación 1. Aislamiento casual 2. Colonización transitoria 3. Micobacteriosis crónica o prolongada 4. Micobacteriosis progresiva 5. Micobacteriosis rápidamente progresiva

Criterios del diagnóstico de micobacteriosis 1.- Evidencia de afección clínica que pueda deberse a esa micobacteria 2.- Ausencia de M. tuberculosis, M. africanum y M. bovis en todas las muestras tomadas del paciente para comprobar la etiología del proceso 3.- Aislamiento repetido en el paciente en varias muestras tomadas en distintos momentos de la misma especie de micobacteria………… Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Manuel Casal. 1999

Criterios del diagnóstico de micobacteriosis 4.- Aislamiento abundante de la Micobacteria 5.- Aislamiento, si es posible, del mismo tipo de micobacteria hallado en la muestra (p. ej.,esputo) de la zona de tejido del enfermo afectado por el proceso en estudio mediante exéresis quirúrgica, biopsia, etc. (p. ej.,pulmón) 6.- Comprobación, si es posible, de las lesiones histopatológicas específicas típicas de los órganos afectados Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Manuel Casal. 1999

Criterios diagnósticos Enfermos inmunocompetentes tengan o no lesiones broncopulmonares crónicas: 1. Evidencia clínica y radiológica de enfermedad no explicable por otra etiología 2. a) En muestra estéril (biopsia, líquido, etc.): un aislamiento b) En muestra no estéril (esputos, etc.): aislamiento de una misma especie de micobacteria al menos 2 veces, y que se aísla de nuevo en muestras obtenidas como mínimo una semana más tarde 3. Ausencia de Mycobacterium tuberculosis o bovis ……………….. SEPAR. Medicina Respiratoria, versión electronica. 2005

Criterios diagnósticos Enfermos inmunodeprimidos: SIDA, trasplantes, quimioterapias, tratamientos inmunosupresores potentes: Son suficientes para el diagnóstico la presencia de 2 aislamientos en cualquier muestra SEPAR. Medicina Respiratoria, versión electronica. 2005

American Thoracic Society Documents. 2007

Diagnóstico microbiológico Actualmente se recomienda que todos los aislamientos de micobacterias sean identificados a nivel de especie La importancia de un diagnóstico precoz han motivado el desarrollo de nuevas técnicas en la identificación de las micobacterias

Diagnóstico microbiológico En la actualidad, las técnicas disponibles para la identificación de micobacterias pueden resumirse en bacteriológicas (características fenotípicas y bioquímicas), técnicas genéticas o de microbiología molecular y otras, que incluyen la cromatografía de lípidos

MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS conven-cionales de identificación TINCIÓN DE ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENCIA VELOCIDAD DE CRECIMIENTO TEMPERATURA DE CRECIMIENTO MORFOLOGÍA DE LAS COLONIAS PIGMENTACIÓN Y FOTOREACTIVIDAD PRUEBA DE LA NIACINA PRUEBA DE LA REDUCCIÓN DE LOS NITRATOS PRUEBA DE LA CATALASA. a 68ºC

MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR SONDAS DE ÁCIDOS NUCLEICOS. Se basan en el uso de sondas de ADN marcadas y complementarias a fragmentos de rARN específicos de especie. (AccuProbe) SECUENCIACIÓN DE ÁCIDOS NUCLEICOS

MÉTODOS GENÉTICOS DE MICROBIOLOGÍA MOLECULAR POLIMORFISMO DE FRAGMENTOS DE RESTRICCIÓN (PRA) Consiste en la amplificación de un fragmento del gen que codifica la proteina 65K de las micobacterias y en la posterior digestión del fragmento por dos enzimas de restricción, HaeIII y BstEII. Los patrones de restricción son específicos en las distintas especies de micobacterias. La técnica tiene muchas ventajas: necesidad de poco inóculo, rapidez y capacidad de identificar la mayoría de las especies descritas

DETECCIÓN DE RESISTENCIAS Diferentes especies muestran amplia variabilidad en su sensibilidad a los antibióticos, además, no se ha conseguido la estandarización de los métodos y los estudios realizados no demuestran claramente una correlación clínica En definitiva, no hay métodos estandarizados para estudios de sensibilidades

DETECCIÓN DE RESISTENCIAS La única vía posible es utilizar métodos conocidos y establecidos en otros campos de la microbiología, como la concentración mínima inhibitoria (CMI) y comparar los resultados con las concentraciones alcanzables en sangre

El antibiograma es sólo orientativo, ya que las micobacterias pueden ser resistentes a un medicamento exclusivamente in vitro Por este motivo los tratamientos se basan en estudios previos, muchas veces no controlados y con series con escasos pacientes

Sensibilidad a los antimicrobianos IHN ST PAS CYC K ETH PZA EMB RMP VIO M. tuberculosis S M. bovis R BCG M. africanum M. kansasii R(V) V M. marinum M. gordonae S(V) M. scrofulaceum MAC M. xenopi M. ulcerans M. fortuitum

From Clinical Microbiology, Karolinska University Laboratory, Solna, Stockholm, Sweden. 2007

Tratamiento recomendado (SEPAR) Especies de fácil tratamiento M. kansaii y M. xenopi: RHE, 12 meses M. marinum: RE y doxiciclina o claritromicina, 12 meses. (Afectación cutánea) M. ulcerans: RES 2 meses y RE 10 meses M. szulgai: 2SRHE/10RHE

Tratamiento recomendado (SEPAR) Especies de difícil tratamiento – M. avium-intracellulare, M. scrofulaceum, M. simiae, M. malmoense RE y claritromicina o azitromicina, 12 meses tras cultivo (–) RE y claritromicina, añadiendo 1 o 2 fármacos durante 2-3 meses más según evolución (S, Cs, Pth, amikacina, ciprofloxacino o doxiciclina) durante 12-24 meses………..

Tratamiento recomendado (SEPAR) Especies de difícil tratamiento HES, rifabutina, clofacimina y claritromicina y modificar según evolución Extirpación quirúrgica si es posible

Tratamiento recomendado (SEPAR) Especies de difícil tratamiento – M. fortuitum, M. chelonei, M. abscessus (hacer estudios de sensibilidad): Claritromicina 1 g/día (oral) o doxiciclina 100 mg/día durante 6-12 meses Claritromicina 1 g/día y Amikacina 15 mg/kg/día durante 12 meses, o cefoxitina 200 mg/kg o imipenem 700 mg durante 6-8 semanas. Modificar según evolución y antibiograma

Aislamiento e identificación de las MA detectadas en el Laboratorio de Microbiología del Hospital Neumológico Benéfico Jurídico, en pacientes con diagnóstico de Micobacteriosis Pulmonar (1998-2008)

Sexo No % Masculino 155 70,2 Femenino 66 29,8 Distribución según sexo en los enfermos con MICOBACTERIOSIS Hospital Neumológico Benéfico Jurídico 1998-2008 Sexo No % Masculino 155 70,2 Femenino 66 29,8

Grupos de Runyon No % Grupo III 176 79,7 Grupo I 24 10,8 Grupo IV 19 Clasificación de los casos con Micobacteriosis, según Grupos de Runyon Hospital Neumológico Benéfico Jurídico 1998-2008 Grupos de Runyon No % Grupo III 176 79,7 Grupo I 24 10,8 Grupo IV 19 8,6 Grupo II 2 0,9 Total 221 100

Enfermedades Asociadas No % Enfermedades asociadas en enfermos con Micobacteriosis pulmonar Hospital Neumológico Benéfico Jurídico 1998-2008 Enfermedades Asociadas No % Tuberculosis pulmonar 94 42,8 EPOC 84 38,1 Bronquiectasia 44 19,8 Cirrosis Hepática 3 1,3 Fumador y/o alcohólico 39 18,0 Diabetes Mellitus 5 2,4 Cáncer 4 3,5

gracias