Neumopatías asociadas a SIDA

Debido al deterioro del sistema inmune secundario al HIV, las infecciones broncopulmonares son motivo frecuente de consulta. Los agentes etiológicos y las manifestaciones clínicas- radiológicas, son más heterogéneas y graves según el nivel de depleción de los CD4+. En la mayoría de los casos, el paciente suele desconocer su condición de seropositivo. Ante un paciente HIV+ que presenta clínica respiratoria, debe plantearse un algoritmo diagnóstico que permita un tratamiento adecuado.

Neumonías Bacterianas Agentes más frecuentes siguen siendo el neumococo y el H. Influenzae. Otros se presentan en fases más avanzadas: pseudomonas, SBHA, Staphilococos, rhodococcus equi, nocardia. Las manifestaciones clínicas son las habituales, es frecuente la evolución tórpida, con complicaciones locales y la sepsis fulminante. Radiológicamente: block de consolidación, lobar o multilobar, bilateral. Infiltrado intersticial bilateral Cavitaciones, nódulos, derrame, empiema. Tratamiento: Amoxi-clavu o cefuroxima Levofloxacina o ceftazidima Considerar: claritro o azitromicina, TMP- SMX Vancomicina o imipenen o eritromicina mas RIF en infección por Rodhococcus.

Tuberculosis La TBC pulmonar en HIV+ tiene igual infecciosidad que en seronegativos, la reinfección exógena se presenta casi en el 33% de los casos, y el riesgo de reactivación y diseminación es mayor cuanto menor es el nro de CD4+ La combinación TBC-HIV, connota un mal pronostico, ya que activa la replicación viral y es causa de mayor linfopenia. La clínica varía con el grado de inmunosupresión: Con mas de 200 CD4+: se limita al pulmón, de curso subagudo o crónico, con manifestaciones típicas, infiltrados apicales y cavitaciones, esputo positivo. Con menos de 200 CD4+: las formas pulmonares son atípicas, predomina la afectación extrapulmonar (adenitis). Patrón radiológico incaracterístico, con infiltrados atípicos, miliar, derrame, a veces RX normal. El esputo suele ser negativo. Tratamiento: se debe considerar la farmacorresistencia siempre, y en caso de sospecha, iniciar con 6 o 7 drogas hasta obtener el resultado del antibiograma. Por lo general, el tratamiento suele ser con 4 drogas y durante por lo menos un año. Profilaxis: Isoniacida- RIF. Durante al menos 6 a 12 meses

Neumocistosis Su incidencia actual ha disminuido gracias a la profilaxis y el tratamiento antiretroviral, la mortalidad continua siendo elevada (43%) Manifestaciones clínicas atípicas, con signos de toxiinfección, sepsis, diseminación extrapulmonar e insuficiencia respiratoria aguda, más frecuentes cuanto menor es el recuento de CD4+. Rx Tx: Infiltrados alveolares difusos, bilaterales, asimétricos. En profilaxis previa, infiltrados apicales, quistes subpleurales, y neumotórax (20%) Factores pronósticos: Nivel de C4+ Menor a 200 PO2 menor a 70 o Grad. Al-ar menor a 35 Progresión de la enfermedad tras 5 o 10 días de tratamiento adecuado. Tratamiento: TPM-SMX Pentamidina Coadyuvante Prednisona 80 mg/día Profilaxis: Pte seropositivo CD4+ menor a 200 FOD Antecedentes de candidiasis bucofaringea Episodio previo de neumocistosis

Neumonías por MAC Son causa de infección sistémica y pulmonar cuando el nivel de CD4+ es menor a 50. Clínicamente: fiebre, anorexia, sudoración nocturna, diarrea, dolor abdominal, signos de mala absorción, bacteriemia con diseminación sistémica. Rx Tx: Infiltrados difusos o localizados nódulos, cavitaciones y adenopatía hiliar son poco frecuentes. Cuando se demuestra un BAAR en frotis de esputo, sospechar siempre de TBC y tratarlo como tal, hasta obtener identificación. Tratamiento: Utilizar como mínimo dos farmacos Incluir siempre azitro o claritro Utilizar ETB como 2º fármaco En formas diseminadas: usar 3 o 4 fármacos El tratamiento es de por vida, y se requieren mínimo 4 a 8 semanas para advertir respuesta. Los inmunomoduladores resultan beneficiosos como coadyuvantes. Profilaxis: se inicia con CD4+ menor a 75 Clarito o rifabutina

micosis Es cada vez mayor la morbimortalidad de las micosis en pte con SIDA, inicialmente cryptococo y cándida eran las causas más frecuentes, actualmente se suman la histoplasmosis, coccidiodomicosis, blastomicosis, y aspergilosis. Las manifestaciones pulmonares pueden ser la forma inicial de presentación o bien formar parte del cuadro de diseminación sistémica. Por lo general el recuento de CD4+ es menor a 200

virosis La mayoría pertenece a la familia herpesvirideae, siendo sus manifestaciones crónicas invasivas, incapacitantes y mortales. La mayoría se adquiere en la niñez o adolescencia y se reactivan ante la inmunodepresión con diseminación sistémica en la cual el pulmón rara vez es afectado. El herpes virus 6 que causa el exantema súbito infantil, suele ser la causa más frecuente de neumonía en pte con SIDA.

Parasitosis Toxoplasmosis: la infección pulmonar activa ocurre con CD4+ menor a 100, suele asociarse a meningitis. Clínicamente se comporta como una neumonía atípica con patrón radiológico heterogéneo que confunde con neumocistosis, TBC, histoplasmosis. Tratamiento: Pirimetamida- sulfadiazina o Clindamicina. Profilaxis: Debe iniciarse en pte con CD4+ menor a 100 y serología positiva para toxoplasmosis. Estrongiloidiasis: la afección pulmonar no es frecuente, y comporta mal pronóstico, suele ocurrir en las formas diseminadas de la enfermedad o bien por hiperinfección. Factores de riesgo: área endémica, sexo masculino, esteroides, raza blanca, otras parasitosis asociadas. Con frecuencia se complica con sepsis por gram negativos. Tratamiento y profilaxis: tiabendazol

Patología no infecciosa Sarcoma de Kaposi: las formas mucocutáneas, palatinas y linfaadenopáticas suelen asociarse a afección pulmonar, radiológicamente es indistinguible de las infecciones. Linfomas: la localización intratoráccica forma parte de la afección sistémica con lesiones parenquimatosas focales, adenomegalia, derrame pleural. Supervivencia es inferior a 12 meses. Neumonitis intersticial inespecífica: clínica y radiológicamente recuerda a la neumocistosis, se presenta en pte con CD4+ dentro de lo normal. Tratamiento: prednisona.