Congreso Chileno Pediatría 2008 Comité de Becados Sociedad Chilena de Pediatría “Mitos y Realidades en Pediatría”

“Mitos y realidades en Pediatría” MITO nº 1 “Dieta en diarrea aguda” Dr. Felipe Verscheure Peralta Pontificia Universidad Católica de Chile

Introducción

Parashar et al. Emerging infectious Diseases 9; (5): 565-72 Introducción Epidemiología de Diarrea aguda: - importante causa de morbi-mortalidad en Pediatría: principalmente menores de 5 años - mortalidad: + mundial: 750.000 - 1,5 millones de muertes/año + América: 15.000 muertes anuales sub-notificación - significativa morbilidad principalmente nutricional Parashar et al. Emerging infectious Diseases 9; (5): 565-72

Introducción Epidemiología de Diarrea aguda: situación en Chile - 50% hospitalizaciones (8000 hospitalizaciones/año) - 35% consultas en Urgencias (58000 consultas/año) Gobierno de Chile, Ministerio de Salud: Vigilancia Centinela de Diarreas en Menores de 5 años año 2006

Introducción Diarrea aguda: - SRO cambio radical en outcome en diarrea aguda - 2º herramienta terapéutica: manejo nutricional - dificultades en comprender mecanismos patogénicos - prescripciones dietéticas erróneas: generan + persistencia y empeoramiento de daño intestinal + noxa nutricional persistente

Introducción “ Régimen liviano sin resíduos” “ Diluir leche a la mitad” “ No administrar vegetales ni frutas” “ Dar todo cocido” “ Dar Coca-Cola para aportar potasio”

Fisiopatología

Fisiopatología Menor ingesta: - causas: anorexia, restricción alimentaria, vómitos. - reducción de aporte calórico: 10-30% Malabsorción: - hidratos de carbono: + por laboratorio: frecuente + repercusión clínica: escasa - lípidos: principalmente AG cadena larga Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Fisiopatología Petri W et al. Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development. J Clin Invest 2008; 118: 1277-90

Fisiopatología Maximización de superficie absortiva intestinal: - pliegues gástricos válvulas conniventes preservación de - vellosidades y microvellosidades intestinales absorción pese a - pliegues semilunares del colon inflamación Evidencia de atrofia intestinal con reposo digestivo reversible Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

Alimentación en diarrea

Alimentación en diarrea Inicio de alimentación: - lo más precoz posible 4-6 horas luego de hidratación - beneficios: RSL (4 estudios) + acorta duración de diarrea en 0,43 días (IC 95% 0,12-0,74) + recuperación ponderal + acorta estadía hospitalaria + mejoría subjetiva de estado general Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea Lactancia materna: - aporte de moléculas beneficiosas para regeneración intestinal: + factores de crecimiento: tiroxina, gonadotropinas + antibacterianos: lisozima, lactoferrina, IgA secretora + nitrógeno no-proteico: nucleótidos, carnitina - beneficio en reducir incidencia de diarrea persistente: pocos estudios (casos-controles) - reducción de tasa fecal con LM vs SRO Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8 Lomer M et al. Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103

Alimentación en diarrea Lactancia materna: - beneficios observados: + reducción de frecuencia y volumen de diarrea + reducción de duración de diarrea por Rotavirus Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea Dilución de fórmula y diarrea: - RSL: 9 estudios leche diluida vs no-diluida - Mayor falla de tratamiento con leche no-diluida (16% vs 12%, IC 95% 10-17, p<0,003) diarrea severa - Diferencias en estudios previos a 1985 (ayuno por 24-48 horas) - Leve aumento de frecuencia fecal (p<0,046) - Mayor ganancia ponderal en leche no-diluida (p>0,002) Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93: 17-27

Alimentación en diarrea Lactosa y diarrea: - RSL 29 RCT = 2215 pacientes - leche sin lactosa vs leche con lactosa - resultados: + falla de tratamiento: 12% vs 22% (p<0,01) diarrea severa + sin diferencias en diarrea leve-moderada + principales diferencias en estudios previos a 1985 Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994: jan 93(1); 17-27

Alimentación en diarrea Fórmulas hidrolizada/soya y diarrea: - riesgo teórico de sensibilización a proteína de leche de vaca - no demostrado solo 2 estudios Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Alimentación en diarrea Fibra y diarrea: - fibra soluble e insoluble: fructo y galacto-oligosacáridos, inulina - fomento de recuperación de flora intestinal - mayor síntesis de ARN bacteriano en 1º horas post-ingesta Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68 Hoekstra J et al. Oral rehydration solution containing a mixture of non- digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter RCT on behalf of the ESPGHAN working group of intestinal infections. JPGN 2004: 39; 239-45

Alimentación en diarrea Fibra y diarrea: Reabsorción sodio-agua Estimulación NHE-2 Fibra Ácidos grasos de cadena corta Desarrollo de flora intestinal Inhibición secreción Cl Aumento MTB O2 en mucosa colon Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68 Hoekstra J et al. JPGN 2004: 39; 239-45

Alimentación en diarrea Fibra y diarrea: - RCT: SRO + amilasa no-digerible vs SRO + placebo - 183 pacientes - outcomes: + duración de diarrea + volumen fecal total + volumen fecal 1º 24 hrs + falla de tratamiento Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea Fibra y diarrea: Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea Fibra y diarrea: - conclusiones: + almidón no-digerible mostraría algún beneficio en reducir volumen fecal total y en 1º 24 horas + almidón no-digerible reduce duración de diarrea (3 horas) Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

Alimentación en diarrea Micronutrientes y diarrea: - zinc: + reduciría volumen y duración de diarrea + algún beneficio en niños con déficit de zinc - vitamina A: rol controversial en niños desnutridos - ácido fólico: posible rol no bien aclarado Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8 Sazawal S et al. Zinc suplementation in young children with acute diarrhea in India. N Eng J Med 1995: 333; 839-44

Alimentación en diarrea Jugos de fruta y diarrea: - RCT: jugo de manzana vs jugo de fruta vs agua - outcomes: + duración diarrea + volumen de líquidos requeridos + severidad de diarrea + cambios en peso + volumen fecal + intolerancia H de C (test H espirado) Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

Alimentación en diarrea Jugos de fruta y diarrea: - resultados: + mayor ingesta calórica en grupos que reciben jugo (96Kcal/Kg/d vs 81Kcal/Kg/d, p<0,02) + mayor duración diarrea en grupo de jugos (48 hrs vs 26 hrs, p<0,05) + volumen fecal similar en ambos grupos + 21% mayor pérdida fecal grupo jugo de manzana vs jugo de uva - conclusión: uso de jugo, preferentemente de uva, tendría beneficio en aumentar aportes calórico en pacientes con SDA, sin incidir en volumen fecal. Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

Conclusiones

Conclusiones Reiniciar alimentación precozmente (4-6 horas post-hidratación) (I,A) Continuar lactancia materna (III,C) No se requiere dilución de fórmula ni introducción gradual (I,A) Puede continuarse con fórmulas con lactosa (I,A) No hay evidencia que apoye uso de fórmulas hidrolizadas ni de soya (III,C) Dieta BRAT no es necesaria pero podría utilizarse (V,D) No deben utilizarse líquidos hiperosmolares (III,C) Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

Conclusiones Reiniciar alimentación precozmente Utilizar lactancia materna o fórmula con lactosa sin diluir Mantener alimentación sólida: + hidratos de carbono y proteínas + fibra Evitar: + lípidos complejos + líquidos hiperosmolares Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97(3): 424-35

Muchas gracias