Dolor Persistente en el Adulto Mayor Dra. Luz Angélica Pecho Sánchez Servicio de Geriatría Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen EsSalud

asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, DEFINICIÓN DEL DOLOR   “ Experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño tisular real o potencial a los tejidos, o descritos en términos de dicho daño”. Asociación Internacional para el Estudio del Dolor

NOCICEPTOR:   Fibras o terminaciones nerviosas libres, que responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR Según su intensidad: - Leve - Moderado - Severo

Según tiempo de evolución: Agudo Crónico

Según Fisiopatología: Nociceptivo: - Somático: nociceptores cutáneos o de tejidos profundos. - Visceral:nociceptores de visceras Neuropático: lesion aguda o crónica de la via somatosensorial central o periférica.

DOLOR CRONICO O PERSISTENTE . Dolor de duración de más de 3 meses usualmente asociado a problemas funcionales, psicológicos y sociales generando un impacto negativo en la calidad de vida.

Ciclo del Dolor Dolor Discapacidad Disconfort Atrofia muscular Pérdida de fuerza Pérdida de peso Dolor Discapacidad Negativismo Transtornos del sueño Menor actividad Menor motivación Aislamiento Disconfort

Causas frecuentes de dolor en AM Osteoartritis Columna, rodilla, cadera Osteoporosis Neuropatías idiopatica, traumáticas, diabética, herpética,radiculopatías. Cancer

Peculiaridades del Dolor en el AM Riesgo de ser menos reconocido y peor valorado. Dificultad para comunicar el dolor por problemas cognitivos, depresión, trastornos sensitivos, afasias, miedos… Creencias erróneas del personal de salud,sobre la sensibilidad del dolor en el AM, la mala tolerancia a los analgésicos, sobre todo opioides, y que el dolor y el disconfort son inherentes a la edad. Presencia de patologías diferentes a las patología principal y que producen dolor , sobre todo osteomuscular , y hace que no se les preste mucho interés Gran prevalencia de dolor cronico, que agota al paciente, la familia y el personal de salud. Presentación “atipica”: Sd. Inmovilidad, depresión, ansiedad, insomnio, t. de conducta etc.

Evaluación del Dolor Persistente en el AM: Integral Evaluación Clínica: Pregunte sobre el dolor Clasificación el dolor Medición del dolor Medicación previa Comorbilidad Exámen físico completo Estudios complementarios

A parición L ocalización I ntensidad C alidad I rradiación A livio

El indicador más confiable de la existencia e intensidad del dolor es la descripción del propio paciente.

Escalas de Medición del Dolor Escala Visual Analógica (EVA). Escala de Consenso o de descripción del dolor. Escalas de comportamiento (escalas de expresiones faciales) Diarios de dolor

2. Evaluación Funcional: Movilidad,actividad,necesidad de ayuda. Previo y actual. Actividades de Vida Diaria: Básicas, Instrumentales, Avanzadas.

3. Evaluación Mental y Afectiva: Ansiedad y Depresión Estado Cognitivo 4. Evaluación Social: Repercusión del dolor sobre estilo de vida.

Dolor y Demencia: Estadio leve y moderado: igual valoración que los que no la padecen. Valorar disconfort a la movilización, interrogatorio a cuidadores, aparición de trastornos de conducta.

Tratamiento

CONSIDERACIONES GENERALES La analgesia debe ser precoz y suficiente La escalera analgésica del dolor puede ser usada en dolores nociceptivos somáticos. En dolor neuropático no es aplicable. Individualizar el analgésico y su dosis según el tipo e intensidad del dolor y las características del paciente La vía de elección inicial es la oral por ser la más cómoda para el paciente Administrar el analgésico de forma escalonada y previamente dosificada Indicar analgésicos para 24 horas en función de la farmacocinética del fármaco y de las características del paciente y evitar las “ventanas analgésicas” adecuando las tomas a la vida media del fármaco Autoexplicativa.

ESCALERA ANALGESICA OMS 3 Opioide fuerte y/o No opioide y/o coadyuvantes PERSISTE AUMENTA O INTOLERABLE 2 Opioide débil y/o No opioides y/o coadyuvantes PERSISTE O AUMENTA 1 No opioides y/o coadyuvantes DOLOR

PRIMER ESCALON Analgésicos No Opioides Paracetamol Ibuprofeno Ketoprofeno Diclofenac Naproxeno Ketorolac COX2

SEGUNDO ESCALON Analgésicos Opioides Débiles Dextropropoxifeno Codeína Tramadol

TERCER ESCALON Opioides Fuertes Morfina Fentanilo Metadona Oxicodona Buprenorfine Hidromorfona Meperidina

ANALGÈSICOS ADYUVANTES Antidepresivos Agonista adrenèrgicos (clonidina) Antagonistas receptor NMDA (ketamina) Anticonvulsivantes Corticoides Anestésicos locales Neurolépticos (levomepromazina, haloperidol) Relajantes musculares (baclofen) Tòpicos (capsaicina, lidocaìna) Bifosfonatos Calcitonina Radioisótopo Anticolinèrgicos (escopolamina)

Acetaminofen Droga de elección para dolor leve a moderado Acción central Toxicidad hepática: 4000 - 5000 mg/día No inhibición de actividad de plaquetas No efectos en TGI

AINES Incremento del riesgo de complicaciones TGI (COX1) 20-30% síntomas gastrointestinales 4 veces riesgo de complicaciones hemorragicas TGI Incremento de riesgo de IRA COX-2 podrían ser recomendables de acuerdo al paciente. Gabriel, Jakkimainen, & Bombardier, Ann Int Med, 1991; 115:787-96

Tramadol Vida media es 4-6 horas Receptor µ, inh. recaptación de norepinefrina y serotonina. DI: 150 mg/dia si 600 mg/día,pasar a opioide fuerte. Efectos adversos: Nauseas, vómitos ,estreñimiento, mareos, somnolencia, sudoración.

¿Cuándo Utilizar Opioides Mayores? Confirmar no dolor psicógeno Dolor severo Dolor refractario Periodo de monitorización

Opioides Mayores En AM: Morfina,bupremorfina,oxicodona. Tolerancia Riesgo de depresión respiratoria disminuye al usarlo de manera escalonada y progresiva. Presentaciones para utilización en diversas vias (oral, subcutanea, EV). No techo terapeútico Riesgo de tolerancia,dependencia,adicción en pacientes con HC previa.

Dolor Neuropático: Antidepresivos triciclicos: Nortriptilina Imipramina. Venlaflaxina. Anticonvulsivantes: Gabapentina Dosis Inicial: 300mg /3dias, dosis media: 1800 mg/día , dosis máxima 3200mg/día Podria asociarse tramadol. Opiodides fuertes: respuesta irregular.

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS Quiropraxia Acupuntura TENS Terapia alternativa Terapias de relajación Fitoterapia Ejercicio Medios Físicos Terapia Cognitivo Conductual

INTERVENCIONES INVASIVAS Anestesia: Bloqueos Nerviosos Técnicas intraespinales Epidural Intratecal

Neuroquirúrgicas: Rizotomía – destrucción segmentarias de raíces Cordotomía – ablación de anterolateral detracto espinotalamico

RESUMEN: Abordaje del dolor: Identificación de causa de dolor Mecanismo de dolor Medición del dolor Evaluación bio-psico social Identificación de causa de dolor Desarrollo de plan de cuidados Discusión del plan de cuidados con el paciente y la familia .

Incorporar terapias no farmacológicas de ser aplicables. Acetaminofeno, es la terapia de elección para el dolor leve a moderado. Uso con criterio de AINES (COX1 y COX2) De ser necesario utilizar opioides con adecuado seguimiento. La terapia farmacológica problablemente sea de mantenimiento.

Educación del paciente y la familia es esencial. Revisar plan de cuidados periodicamente.

Referencia a especialidad en casos dificiles . Documente todo: Plan de cuidados Toda prescripción Reporte de efectos adversos Consentimiento informado Adapted from JAGS, 1998; 46:635-651 & AMDA Guidelines 1999

EDUCACIÓN A PACIENTE Y CUIDADORES Diagnóstico, pronóstico e historia natural de enfermedad subyacente. Explique las terapias a utilizar farmacológicas y no farmacológicas. Explique sobre los efectos adversos posibles

Un principio universal de la medicina del Siglo XXI :   NADIE DEBE PADECER DOLOR INNECESARIAMENTE   MUCHAS GRACIAS...