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Dolor oncológico Gerardo García
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Datos del dolor oncológico
30% en el momento del diagnóstico 70-80% en la fase terminal
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Datos del dolor oncológico
muertes por cáncer 50% con dolor ¿ Por qué? Arsenal terapéutico + medidas físicas y psicosociales = Control del dolor oncológico en el 80-90% de los casos
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Infratratamiento del dolor oncológico
Burocracia Falta de formación Falta de sensibilización Mitos Comercio Negligencia ?
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Consumo de morfina en España
Kg Kg Kg Kg Kg Kg Reino Unido 2.500 Kg
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Definición de dolor “El dolor es una experiencia desagradable, sensorial y emocional, que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos, o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo”. (IASP).
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Dolor total C. Saunders Multidimensional necesidades físicas
necesidades psicológicas necesidades socioculturales
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Valoración y evaluación del dolor
Historia clínica Localización, intensidad, duración, repercusión, motivo, tto previo. Exploración física Valoración psicosocial Situación actual de enfermedad VAS Intensidad – Alivio del dolor.
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Valoración del dolor Identificar la causa del dolor
Identificar el tipo de dolor Titular necesidades analgésicas ¡ Siempre con morfina !
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Valoración del dolor Identificar la causa
Afectación tumoral directa 78% Secundario al tratamiento antitumoral 20% No relacionado 3-10% PARA MÁS INFORMACIÓN... El 80% presentan dos o más síndromes dolorosos, y en un 30% pueden coexistir hasta cuatro tipos diferentes.
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Valoración del dolor Identificar el tipo de dolor Nociceptivo
Somático Visceral Neuropático o por desaferenciación ¡¡ Ojo !! Dolor mixto
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Valoración del dolor Dolor episódico (63-87%)
Dolor incidental (50-70%) Dolor irruptivo (21-50%) Dolor final de dosis
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Estrategia terapéutica
Tratamiento específico Tratamiento sintomático Tratamiento complementario
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Estrategia terapéutica
Tratamiento específico Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia Cirugía paliativa Metástasis óseas Infiltración nerviosa Compresión nerviosa Obstrucción Sangrado Masas ulceradas
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Tratamiento farmacológico
Analgésicos menores y AINES Analgésicos opioides Fármacos adyuvantes
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Recomendaciones básicas
Individualizar el régimen terapéutico. Simplificar el tratamiento y la posología. Identificar y tratar la causa. Seguir escalera analgésica de la OMS. Combinar fármacos. Nunca mezclar opioides. Administración fija y regular. No a demanda. Dejar instrucciones para dosis de rescate. Prevenir efectos secundarios. No usar nunca placebos. ¡¡ Revisar, revisar, revisar !!
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Escalera analgésica de la OMS
Morfina Oxicodona Fentanilo Metadona Buprenorfina Vía oral Reloj en mano Opioide potente + No opioide + Coadyuvante Tramadol Dihidrocodeina Codeina Opioide débil + No opioide + Coadyuvante AINES Analgésicos menores No opioide + Coadyuvante
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Morfina DOSIS INICIAL Morfina oral cada 4 horas
mg/4 horas Si sedación reducir el 50% Si persiste dolor aumentar el 50% DOSIS INICIAL Morfina retardada cada 12 horas Titulación analgésica
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Morfina INTERVALO DOSIS Solución oral cada 4 horas
Mofina parenteral cada 4 horas Solución oral cada 4 horas Comprimidos de liberación normal cada 4 horas Comprimidos de liberación retardada cada 12 horas (No masticar, ni machacar) INTERVALO DOSIS
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Morfina ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea la sexta parte de la dosis total que recibe en 24 horas. ) Suplemento oral de morfina de acción normal que sea equivalente a la que se administraría cada 4 horas. DOSIS RESCATE Ejemplo: 60 mg cada 12 horas = 120 mg cada 24 horas a) 120 / 6 = 20 mg b) 120 / 24 h. = 20 / 4 h. DOSIS DE RESCATE: 20 mg ORAL
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Morfina Si más de 2 dosis de rescate al día INCREMENTO DOSIS
Aumentar la dosis total diaria de morfina en un % de la que recibía previamente INCREMENTO DOSIS
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Morfina EQUIVALENCIAS
Morfina retardada / normal 1 : mg/12 h.=10mg/4h Morfina oral / rectal 1 : 1 30 mg = 30 mg Morfina oral / subcutánea 2 : 1 30 mg = 15 mg Morfina oral / intravenosa 3 : 1 30 mg = 10 mg Morfina oral / epidural : 1 30 mg = 3 mg EQUIVALENCIAS
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Iniciales Morfina E.S. Somnolencia Inestabilidad Confusión
Náuseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad Confusión E.S.
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Tardíos Morfina E.S. Somnolencia Estreñimiento Diaforesis
Náuseas y vómitos Somnolencia Estreñimiento Diaforesis Sequedad de boca E.S.
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Raros Ocasionales Morfina Intolerancia a la morfina E.S. Convulsiones
Mioclónias Intolerancia a la morfina E.S. Raros Hiperalgesia Convulsiones Edema pulmonar no cardiogénico Depresión respiratoria ????
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) Pacientes sin tto opioide previo:
Fentanilo ) Pacientes sin tto opioide previo: - Titular las necesidades de analgesia con morfina de liberación normal. - Convertir en fentanilo: % Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?
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) Pacientes con tto opioide previo:
Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: - Calcular la dosis total diaria de morfina. - Convertir en fentanilo: % Ej.: 300 mg/24h de morfina oral equivalen a µg/h de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ COMO ?
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) Pacientes con tto opioide previo:
Fentanilo ) Pacientes con tto opioide previo: ) Morfina de liberación normal / 4 h.: Continuar con morfina durante 12 h. más tras la aplicación del parche. ) Morfina de liberación retardada / 12 h.: Hacer la última toma de morfina coincidiendo con la aplicación del parche de fentanilo. DOSIS INICIAL ¿ CUANDO ?
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Fentanilo DOSIS RESCATE Cálculo igual que para la morfina,
haciendo previamente la conversión analgésica de fentanilo a morfina. La dosis de rescate para el dolor irruptivo con fentanilo sublingual, transmucoso o intranasal, es independiente de la dosis total. Hay que titularla. DOSIS RESCATE ¡¡ DISCUTIDO !!
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Excepcionalmente cada 48 horas.
Fentanilo Cada 72 horas Excepcionalmente cada 48 horas. INTERVALO DOSIS
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Fentanilo APLICACIÓN No aplicar directamente calor ni frio
Pegar en zona no pilosa, limpia y seca No aplicar directamente calor ni frio Rotar las zonas de aplicación Nunca cortar el parche La sudación excesiva limita la absorción Para desechar, doblar por la mitad y utilizar bolsa original. APLICACIÓN
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Equianalgesia entre opioides
MORFINA TRAMADOL : 1 CODEINA : 1 OXICODONA 1 : 1,5-2 HIDROMORFONA 1 : 5 METADONA 1 : 1…10 …20 BUPRENORFINA 1 : 60-70 FENTANILO 1 :
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Tiempos de inicio y duración del efecto de los opioides
Opioide – vía Inicio Efecto máximo Duración minutos minutos horas Morfina oral retardada Morfina oral normal Morfina subcutánea Morfina endovenosa Oxicodona retardada Oxicodona normal Fentanilo transmucosa oral ,5-5 Fentanilo transdérmico Buprenorfina transdérmica Metadona oral Metadona subcutánea Metadona endovenosa Guía de Atención al Paciente al final de la vida. Grupo de trabajo de Cuidados Paliativos de la SemFYC
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Adyuvantes Antidepresivos: Amitriptilina
Anticonvulsivos: Carbamacepina Gabapentina Pregabalina Corticoides: Dexametasona Otros: Bifosfonatos Ketamina
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Recomendaciones Observar, evaluar y valorar correctamente.
Creer al enfermo. Observar, evaluar y valorar correctamente. Negociar y definir estrategia terapéutica. Tratar de anticiparse y prevenir el dolor. Responsabilizar, educar e informar. Ofrecer accesibilidad y disponibilidad. Llevar documentación al día. Actuar en equipo. Revisar, revisar, revisar.
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Errores frecuentes Retraso de analgesia hasta aparición dolor.
Evaluación incorrecta o ausente. Retraso de analgesia hasta aparición dolor. Retraso morfina hasta el final. Ocultar información. Revisión infrecuente. Escasos conocimientos del arsenal. Siempre estamos ausentes o muy ocupados.
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Resumiendo VALORACIÓN CORRECTA DEL DOLOR Causa Tipo Características
...y teniendo en cuenta la situación actual de enfermedad: 2. ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Tratamiento específico Tratamiento farmacológico: Titular con morfina Pautar dosis de rescate ¡¡¡ Revisar, revisar, revisar !!!
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