PRESENTACION DE CASO CLINICO EMERGENTOLOGIA ENCARGADO: DRA. GABRIELA DIAZ RESPONSABLE: DRA LIZ FATECHA.

HISTORIA CLINICA 02-05-12 NOMBRE: NN SEXO: MASCULINO EDAD: 79 AÑOS PROCEDENCIA: HERNANDARIAS PACIENTE REMITIDO FECHA DE INGRESO 02-05-12 HORA 18:50

MC: Remision Facultativa IPS hernandarias APP: Dislipidemia mixta No conocido HTA ni DBT AEA: El cuadro se inicio hace 48horas con dolor precordial, con irradiacion al cuello y parestesia de MI Izquierda, acompañado de falta de aire. Actualmente persiste el dolor leve en region precordial.

Examen fisico ACV: R1 R2 normofoneticos, ritmo regular, con soplo sistolico grado IV-VI AR: MV audibles con escasos rales en base del pulmon derecho. ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpacion, RHA (*) PA: 110-80 P: 78 T: 36

MEDICACION 20:55 OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras. ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras. ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.

HP: DEXTROSA 5% 250 + 50 cc NTG iniciar a 10 cc-hra si PA > 120/80 HGT cada 6 hras CSV cada 4 hras BHS cda 6 hras HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hrs ALPRAZOLAN 0.5 mg: 1 comp cada 12 horas V.O MORFINA1 mg EV SN O2 por CN 3 litros x´ MONITOREO CONTINUO PACIENTE EN NIVEL III

IMPRESIOIN DX: IAM PLAN: Ttratamiento antiisquemico Internacion en criticos Evaluacion por cardiologia ECG Enzimas cardiacas, trop I Laboratorio completo

01: 08 Se realiza IC con cardiologia vía telefonica quien recibe la llamada (la licenciada) me informa que avisa al medico de guardia en cardiologia

1:55 hs EL doctor de guardia de Cardiologia se comunica al servicio, vía telefonica, se informa sobre los resultados y la condicion clinica del paciente. Quien informa que vendra en forma urgente para mejor evaluacion y tratamiento

2:00 hras am 03-05-12 Furosemida 20mg: 1 Amp cada 12 hras Enalapril 20mg: ½ comp cada 12 hras Via heparinizada

EVALUACION CARDIOLOGIA 03/05/12 hora: 2:00 am Paciente no conocido HTA, ni diabetico, ni alergico a medicamentos. Refiere disllipidemia, tratado con infusiones caseras no sigue dieta para dislipidemia No tabaquista ni etilista. No conocido a medicamentos. Consume AAS 125mg cda 24 hras

AEA: Cuadro se inicia 48 hras antes del ingreso con dolor retroesternal, agresivo irradia a cuello y region anterior del torax (8-10). Consulta en IPS hernandarias en donde permanece inaternado por 48 hras, es remitido a este centro asistencial ingresando a la urgencias del hospital central el 02-05-1. Ingresa a este centro ya asistomatico con leve molestia en region cervical, sin dolor precordial.

ECG: supra ST V3 - V6 : D2 – D3 AVF ECG: supra ST V3 - V6 : D2 – D3 AVF. Presencias de ondas Q en D2 – D3 AVF, Ritmo sinusal eje a – 30° PR: 0,2 seg EXAMEN FISICO DE VALOR: Rales subcrepitantes bibasales Soplo sistollico III/IV Foco mitral Enzimas cardiacas 1er juego: 30/04/12 CkMB:13.6 Trop I: 0.78 2do Juego: 02/05/12 CK: 816 CKMB: 45.2 Trop I: 33.8 LDH: 1259

EVALUACION CARDIOLOGIA DX: IAMEST cara anterolateral e inferior, evolucionado, no trombolizado KK 2 DISLIPIDEMIA ICC CF III-IV PLAN; CCG+ VI Continuar tto anquiisquemico Ecocardiografia TT

EVALUACION CARDIOLOGIA 03-05-12 IAM Apico lateral ( probabilidad de reinfarto) El 30-04-12 primer angor con imagen de corriente de lesion en cara inferior. 02-05-12 lesion en V4 a V6 Ahora sin angor Ver cateterismo Informan de hemodinamia que el equipo esta descompuesto.

MEDICACION 03-05-12 LOSARTAN 50mg: 1 comp cada 12 hras NBZ: 1 vial combivent + 5 ccSF cda 6 hras FUROSEMIDA 20mg: 1 Amp cada 12 hras OMEPRAZOL 40mg: 1 amp EV cada 12 hras METOCLOPRAMIDA 10 mg: 1 amp EV cada 8 hras. ASS 125: 3 comp ahora luego 1 cada 24 hras CLOPIDOGREL 75mg: 4 comp ahora lluego 1 comp cada 24 hras. ATORVASTATINA 40mg: 2 comp cda 24 hras.

HBPM 60-80mg 1 vial SC cada 12 hras. MORFINA1 mg diluido 3 cc EV SN O2 por CN 3 litros x´ SG 5 % 500 cc + 900 mg AMIODARONA goteo 24 hras.

EVALUACION 03-05-12 Paciente de sexo masc de 78 años de edad en su 1° DDI con DX; IAMEST cara lateral e inferior Dislipidemia ICC CF III-IV Amanece en buen estado general, lucido, afebril al momento de la evaluacion, HDE, con buena mecanica respiratoria, D(+) C(+) CSV: PA: 96-58 P:76 T:36.5 FR:18

Examen fisico ACV: R1 R2 normofoneticos, soplo sistolico AR: buena mecanica respiratoria, se auscultan rales crepitantes en ambas bases pulmonare. Vertices con buena entrada de aire. SNC: lucodo, colaborador, ubicado en t e y p. GlaSGOW 15-15 SSM ni deficit motor PLAN: CCG DE URGENCIA (Se llama a las 6:43 hs al UCO y se deja nombre del paciente con dx, la lic deja informe) ECG ENZIMAS CARDIACAS, TROP I 9:45 se insiste llamada en HEMODINAMIA y dan informe que la maquina no funciona, se comunica a la jefa de guardia y se insiste en la necesidad del paciente para realizacion de CCG.