CASO CLINICO: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO ALUMNA: SISNIEGA DEL ÁNGEL DENISE DR. CARLOS ALONSO RIVERMAR E.E: MEDICINA DE URGENCIAS

PRESENTACIÓN DEL CASO Paciente masculino de 65 años de edad. Antecedentes patológicos: HTA y DM2,dos cuadros de pancreatitis alcohólica, que se trataron de manera conservadora. Tres meses previos el paciente inició con dolor epigástrico ardoroso y evacuaciones melénicas, por lo que se realizó panendoscopia con hallazgos de esofagitis grado D según la clasificación de Los Ángeles, una zona con sospecha de malignidad en la unión gastroesofágica y hernia hiatal de 5 cm. El paciente acudió al servicio de urgencias por malestar general, desorientación en tiempo, dolor en el epigastrio persistencia de melena y vómito en pozos de café en una ocasión. A su ingreso se encontró con presión arterial de 90/40 mmHg, frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto, saturación arterial de oxígeno (SaO 2 ) de 85% y temperatura de 36.5 o C

1. Atención prehospitalaria Ante un dolor torácico no traumático debemos realizar el diagnóstico de síndrome coronario agudo con la anamnesis y el ECG en menos de 10 min. Se recomienda definir en observación un área para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con infarto. Es indispensable contar con un electrocardiógrafo de 12 derivaciones en el área (preferentemente de 3 canales), así como carro rojo con equipo de reanimación cardiopulmonar, insumos y medicamentos de primera línea. designar mensualmente al personal responsable de la atención inmediata del Código infarto en los tres turnos y los fines de semana (24 horas, 7 días a la semana, 24/7).

1. Atención prehospitalaria El objetivo no es solo trasladar a los pacientes al centro asistencial más cercano, sino que es tratar desde el primer contacto médico. Disminuir los tiempos del diagnóstico de IAM con SDST en minutos. Disminuir el tiempo desde la consulta por dolor torácico al inicio de la hemodinamia (puerta-balón) en 16 minutos. Realizar triage prehospitalario y evitar el traslado a hospitales no resolutivos.

EL CARRO ROJO DEBE CONTAR CON: Monitor, desfibrilador funcional y cargado las 24/7 (bifásico de preferencia). Debe procurarse que tenga un marcapaso externo transcutáneo. Laringoscopio funcional con al menos dos hojas curvas y una recta del número 3 o 4. Cánulas de Guedel, al menos dos de cada número (3 y 4). Tanque de oxígeno (completo, de preferencia, 24/7). Cánula de aspiración. Cánulas endotraqueales con globo, al menos dos de cada número (5, 6, 7, 8 y 9). Catéteres largos o centrales de tres vías. Sondas orogástricas y Foley, al menos dos de cada número. Tabla para reanimación cardiopulmonar. Electrodo de marcapaso, al menos dos. Generador de marcapaso funcional y con pila. Guantes y equipo de intubación estériles. Soluciones: Solución glucosada a 5% 100 ml, 250 ml y 500 ml (al menos dos presentaciones). Solución fisiológica a 0.9% 100 ml, 250 ml y 500 ml (al menos dos presentaciones). Solución glucosada a 50% 50 ml (al menos dos presentaciones). Medicamentos intravenosos: a) atropina. b) adrenalina. c) sedantes (midazolam, diazepam). d) opiáceos (morfina, nalbufina, buprenorfina). e) anestésico de acción corta (propofol). f) relajantes (vecuronio). g) inotrópicos (dopamina, dobutamina, noradrenalina).

2. TRIAGE Se establece en el triage la sospecha de infarto con color rojo. Es decir, los pacientes pasan directamente a la cama de urgencias asignada previamente por el coordinador del Código infarto. Asigna con rojo al paciente con dolor de pecho (Código infarto). Hace ingresar al paciente de manera directa al área asignada para el Código infarto. Realiza entrega-recepción al médico o enfermera asignados al Código infarto. Regresa al área del triage e informa al familiar o acompañante la gravedad del paciente y el área en la que recibirá atención.

TRIAGE Pasa al paciente a la cama asignada para el Código infarto. Toma signos vitales. Identifica condiciones de alto riesgo y notifica inmediatamente al médico responsable del paciente. Canaliza una vía venosa al paciente para pasar medicamentos y facilita la toma de muestras sanguíneas de laboratorio. Toma electrocardiograma de 12 derivaciones en los primeros 10 minutos de la llegada del paciente a Urgencias y lo entrega al médico responsable del Código. Pone oxígeno por puntas nasales a 3 litros por minuto. Inicia o conecta el monitoreo electrocardiográfico.

I NDICADORES DE EVALUACIÓN Tiempo puerta-aguja, igual o menor a 30 minutos Tiempo de transfer, igual o menor a 60 minutos Tiempo puerta-balón, igual o menor a 90 minutos Tiempo total de isquemia Complicaciones clínicas, incluyendo la muerte.

3. Atención inicial Paciente masculino de 65 años de edad con antecedentes de HTA y DM2, además de antecedente de dos cuadros de pancreatitis alcohólica, que se trataron de manera conservadora. Tres meses previos el paciente inició con dolor epigástrico ardoroso y evacuaciones melánicas, por lo que se realizó panendoscopia con hallazgos de esofagitis grado D, una zona con sospecha de malignidad en la unión gastroesofágica y hernia hiatal de 5 cm. El paciente acudió al servicio de por malestar general, dolor precordial desorientación en tiempo, persistencia de melena y vómito en pozos de café en una ocasión. A su ingreso se encontró con PA:de 90/40 mmHg, FC:de 110 lpm, FR: de 22 rpm, saturación (SaO 2 ) de 85% y tem. de 36.5 o C. A la exploración física sólo destacó dolor a la palpación en epigastrio sin datos de irritación peritoneal. Se solicitaron estudios de laboratorio que reportaron: leucocitos 10,000 cel/mL, neutrófilos 81%, HB 9.4 g/dL, plaquetas 636,000 cel/mL, glu central 25 mg/dL, Cr mg/dL, proteína C reactiva 9.3 mg/dL, deshidrogenasa láctica 278 U/L y lipasa 13 U/L. Se realizó gasometría venosa periférica con reporte de pH 7.61, PCO mmHg, HCO 3 46 mmol/L, PO mmol/L y lactato 3.1 mmol/L, el diagnóstico de alcalosis y acidosis metabólica con brecha aniónica elevada.

4. Estudios complementarios La radiografía de tórax evidenció radiopacidades bilaterales sugerentes de proceso infeccioso. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal, FC de 110 lpm, intervalo PR de 120 mseg, intervalo QTc de 520 mseg, escasa progresión de la onda R en las derivaciones precordiales y franca elevación del segmento ST, convexa, en la cara inferior, mayor en DIII que en DII, con cambios recíprocos en la cara lateral alta (DI y aVL) y onda Q en III y AVF, con depresión asociada del segmento ST de V2 a V5. Por este motivo se sospechó infarto posteroinferior en evolución con probable afectación de la arteria coronaria derecha. Se se realizó electrocardiograma con derivaciones derechas, donde destacó la elevación convexa de ST de 1 mm en todas las derivaciones precordiales derechas (V1-V6R), lo que traduce extensión eléctrica del infarto al ventrículo derecho. Se solicitó troponina I, que se reportó en 2.28 ng/mL (valor de referencia menor de 0.03 ng/mL) y péptido natriurético cerebral (BNP) en 441 pg/mL (valor de referencia menor de 100 pg/mL).

El ecocardiograma transtorácico mostró datos de cardiopatía hipertensiva, así como alteraciones del engrosamiento y movilidad segmentaria en el territorio de la arteria circunfleja, coronaria derecha o ambas, con fracción de expulsión de 52% y presión sistólica de la arteria pulmonar estimada de 62 mmHg. La angiografía coronaria de urgencia mostró enfermedad trivascular, con tronco de la arteria coronaria izquierda sin lesiones, la arteria descendente anterior con una lesión proximal con estenosis máxima de 30%, lesión en segmento medio con estenosis máxima de 70% y una lesión en segmento distal con estenosis máxima de 90%, las primeras dos ramas diagonales con enfermedad difusa, sin zonas de estenosis significativa; la arteria circunfleja con enfermedad difusa, con estenosis máxima de 60% en su segmento distal; la arteria coronaria derecha con enfermedad difusa, con estenosis máxima de 60% en su segmento distal. 4. Estudios complementarios

Electrocardiograma de ingreso con lesión subepicárdica en cara inferior. Electrocardiograma de derivaciones derechas con elevación del segmento ST en V1-V6R. 4. Estudios complementarios

5. Terapéutica Se inició tratamiento con oxígeno suplementario a través de cánulas nasales a 3 L por minuto, además de tratamiento antibiótico con ceftriaxona, claritromicina y oseltamivir para el manejo de la neumonía, hidratación intravenosa y transfusión de hemoderivados (tres paquetes globulares en total, esto por hipotensión persistente y sangrado activo). No se inició doble terapia antiplaquetaria, manejo antitrombínico y trombolítico por el sangrado gastrointestinal activo con inestabilidad hemodinámica asociada. Se realizó panendoscopia de urgencia con hallazgos de úlcera esofágica circunferencial con reporte histopatológico de inflamación aguda. Posterior a la reanimación hídrica, la transfusión de hemoderivados, la oxigenoterapia y el inicio del tratamiento antimicrobiano se realizó nuevo.

5. Terapéutica

M EDIDAS DE RUTINA Oxígeno suplementario 2 a 3 litros/minuto (IC), acceso venoso y monitoreo electrocardiográfico continuo (IC) Reposo absoluto en cama durante las primeras 24 horas Evitar maniobras de Valsalva (se sugiere el uso de laxantes) Para quitar el dolor se recomienda morfina intravenosa en bolo (IC) de 2 a 4 mg, se pueden repetir bolos de 2 mg cada 15 minutos, hasta lograr la analgesia, vigilando estrechamente el estado hemodinámico y ventilatorio. El efecto se revierte con naloxona (0.1 a 0.2 mg). Como alternativa se puede optar por nalbufina 5 mg intravenosa en bolo Uso de ansiolíticos (diazepam o clanazepam) (II a C).

Terapia adjunta Es muy importante para el éxito de la terapia de reperfusión, sea con TF o ICP, seguir las recomendaciones con nivel de evidencia que se encuentran en el cuadro IX, incluye terapéuticas antiplaquetarias, anticoagulantes, beta- bloqueadores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, estatinas, entre otros.

BIBLIOGRAFÍA t&pid=S t&pid=S %2017/228%20Tratamiento%20inicial%20infarto% 20agudo%20miocardio.pdf %2017/228%20Tratamiento%20inicial%20infarto% 20agudo%20miocardio.pdf Protocolo para atención de infarto agudo de miocardio en urgencias: Código infarto. IMSS