MR: Wilson Bravo Flores

 Introducción  Manejo de vía aérea previo intubación  Indicaciones de intubación  Secuencia rápida de entubación  Vía aérea catastrófica  Vía aérea difícil  Vía aérea fallida

 Todo medico debería conocer  Existen múltiples variables a tener en cuenta  Requiere practica y experiencia  Su adecuada realización salva vidas  Es uno de los pasos iniciales en la evolución en las urgencias  Responde a la necesidad de garantizar una vía aérea patente para asegurar una adecuada ventilación.

 Alteración en el estado de la conciencia  Obstrucción de la vía aérea  Hipoventilación alveolar -IRA tipo II -Fatiga respiratoria por IRA tipo I -Intoxicaciones Vía aérea AIRWAY -Es permeable ? -Es mantenible ? -Presenta estridor ? -Vía área despejada -Vía aérea obstruida -Vía aérea no mantenible -optimizar posición de la vía aérea. -Posición de olfateo. -Manejo de obstrucción por cuerpo extraño, si es necesario. -Apoyo con BVM=colocar cánula de Guede l. -Requiere intubación orotraqueal

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 maniobras iniciales de la vía aérea  Inclinación cefálica con elevación mandibular (diferente a olfateo)  Tracción mandibular – lesión cervical

 Es la forma inicial de brindar una ventilación en un paciente que lo requiere  Su efectividad depende de 3 elementos -Vía aérea patente (posicionamiento y maniobras) -Sello adecuado (posición en C) -Ventilación apropiada.VT 8-10cc/kg, FR 5-6 segundos y usualmente no más de 20 cm H2O.

Cánula Orofaríngea Pacientes inconscientes Comisura labial a ángulo de la mandíbula Cánula Nasofaríngea Pacientes inconscientes o conscientes. Pacientes con trauma? Narina a ángulo de la mandíbula

Vía aérea no mantenible Alteración en el estado de la conciencia Fonación y deglución Manejo de secreciones (?) Insuficiencia respiratoria Decisión clínica – Uso limitado de GAB EPOC y edema pulmonar cardiogénico son excepción Anticipación Aspiración de Humo Sepsis con reanimación hídrica

 Es una secuencia que busca intubar un paciente de la forma mas rápida y segura posible. -Mas del 80% de las vías aéreas definitivas.  Sedación y bloqueo neuromuscular de forma concomitante  Considerar en que casos no hacerlo -Vía aérea difícil (no todas) -Contraindicación a la medicación

 Preparación – 10 minutos antes de intubar  Preoxigenación – 5 minutos antes de intubar  Preintubación - 3 minutos antes de intubar (se puede prolongar)  Parálisis con inducción – inducción  Posicionamiento – 30 segundos después de la inducción  Placement with proff – Intubación  Postintubación 

 Determinar indicación y viabilidad de SRI -Predictores de laringoscopia y ventilación difícil  Tener un plan establecido -Como se va a realizar la SRI y tener los materiales -Tener un plan B (vía aérea difícil o fallida )  Determinar medicamentos y prepararlos con las dosis adecuadas  Acceso venoso (idealmente 2) y monitorización

 Equipo de aspiración  VBM  Monitoreo continuo  Acceso venoso (idealmente 2)  Medicamentos (Inductor, paralizante y adyuvantes)  Laringoscopia  Tubo endotraqueal con guía  Capnografía  Otros elementos en caso de vía aérea difícil

 Debe tener una guía semirrígida en su interior -Curva final no más de 30 grados  El tamaño (Diámetro) varía según los pacientes -Mujer 7 - 7,5 cm -Varón 8 – 8,5 cm

 Mask seal/Mallampati/Masculino  Obstrucción /obesidad/Apnea obstructiva del sueño  Age mayor a 55 años  No teeth  Stiffnes -Disminución de compliance pulmonar (Radioterapia, edema, EPOC, etc…)

 Look -Alteraciones faciales o anatómicas que predigan una vía aérea difícil  Evaluate -Regla de  Mallampati  Obstruccion/Obesity -Masa, infección, trauma, etc  Neck mobility -Afecciones osteomusculares y trauma

 Oxigenación durante 3 – 5 minutos -Barre el nitrógeno de los alveolos -Permite la tolerancia a la apnea sin desaturaciones  Es útil en todos los pacientes pero se debe individualizar la forma de hacerlo -No es efectivo en todos los pacientes

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 Ausencia de ventilación espontanea -VBM sin pasar 20 cm H2O -Considerar maniobra de Sellick  Ventilación espontane7a y colaborador -Mascara de no re inhalación  Ventilación espontanea pero no colabora (Agitado) -secuencia demoradora de intubación -Ketamina, luego se preoxigena

Optimización Manejo de condiciones asociadas Hipovolemia e hipoxia Evitar complicaciones asociadas a la intubación Premedicación Evitar los Cambios fisiológicos asociados a la intubación -Activación simpática -Reflejos protectores -Broncoespasmo No es algo obligatorio

 Dosis pre calculadas -Sedación y paralasis en 60 segundos  No existe medicamento perfecta -Conocer pros y contras de cada uno  Individualizar

 Derivado del imidazol que potencia el receptor GABA  Dosis: 0,3 mg/kg EV  Inicio de acción: segundos  Duración: 3 – 12 minutos  Pros: -No tiene efectos hemodinámicos -Reduce el flujo y metabolismo cerebral sin alterar la perfusión cerebral  Contras : -Supresión adrenal---Hidromorfona 100 mg IV -Neuroexitable

 Potencia el receptor GABA y agonista opioide  Dosis: mg/kg EV  Inicio de acción: segundos  Duración: 10 – 20 minutos  Pros: -Estimula la secreción de catecolaminas -Broncodilatación -Anestecia disociativa --- Estimulo respiratorio  Contras : -Estimula la secreción de catecolaminas -Anestecia disociativa --- terror al despertar

 Derivado del alkifenol ---Agonista de GABA  Dosis: 1,5 - 3 mg/kg EV  Inicio de acción: segundos  Duración: 5 – 10 minutos  Pros: -Broncodilatador -Disminuye metabolismo cerebral -Anticonvulsivante  Contras : -hipotensión hasta 10 mmHg

 Aumenta frecuencia de apertura del receptor GABA  Dosis: 0,1 – 0,3 mg/kg EV  Inicio de acción: segundos  Duración: 15 – 30 minutos  Pros: -Anticonvulsivante  Contras : -hipotensión

 Análogo de ACH (despolarizante)  Dosis: 1,5 mg/kg EV  Inicio de acción: segundos  Duración: 6 – 10 minutos  RAM -Hipertermia maligna -Rabdomiolisis -Hipercalemia -Trismus -Bradicardia