PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO URGENCIAS. HC-IPS

HISTORIA CLINICA FILIACIÓN: Nombre y Apellido: NN Edad: 63 años Sexo: masculino Estado Civil: casado Profesión: Agricultor Residencia habitual: Ciudad de Escobar. Departamento Guaira.

APP: Paciente conocido hipertenso desde hace aproximadamente 3 meses en tto regular con enalapril 20 mg ½ comprimido c/ 12 hs. Portador de patología prostática desde hace 7 meses (biopsia) se constata una HPB Grado II. No conocido Diabético, ni asmático ni alérgico a medicamentos comunes. No dislipidémico. Hábitos Fisiológicos: paciente con sonda vesical en permanencia desde hace aproximadamente 25 días por retención aguda de orina previa. Catarsis conservada. Hábitos Tóxicos: ex tabaquista de 7 cigarrillos/ dia por aproximadamente 40 años, ex bebedor 1 vaso/día de caña por 30 años. Niega internaciones previas, cirugías y transfusiones. APF: madre fallecida por Ca de Útero. Padre vivo con HTA. Hijos 11 todos vivos y aparentemente sanos.

Paciente ingresa a la Urgencia el día 9/05/11 a las 17:24 hs, ingresa por Dificultad Respiratoria + Sensación Febril. AEA: El cuadro se inicia 7 días antes del ingreso con Dificultad Respiratoria a moderados esfuerzos, acompaña al cuadro la presencia de cefalea, náuseas, vómitos de contenido acuoso en 3 oportunidades. 12 Hs antes del ingreso la dificultad respiratoria se agrava y se añade al cuadro Fiebre de 39, 5 ° acompañado de sudoración profusa mas palidez marcada. AREA: Refiere cuadro de edema en MMII y Cara de aprox 7 meses. Antecedente de hematuria de 7 meses de evolución. EXAMEN FISICO: Paciente ingresa con los siguientes signos vitales: PA: 140/90 FC: 74 FR: 14 T° 36,5° HGT: 105 Cabeza: normocéfala Ojos: pupilas simétricas, centrales, isocóricas y reactivas a la luz. Agudeza visual disminuida del lado derecho. Oidos: CAE Libres y permeables.

Nariz: fosas nasales libres y permeables Boca y Garganta: mucosa yugal normo hidratada, lengua no saburral, faringe ligeramente congestiva CUELLO: Simétrico, cilíndrico, no se palpa tiroides ni adenopatías. No IY a 45° TÓRAX: Simétrico, buena excursión respiratoria. CORAZÓN: R1 R2 Hipofonéticos, se ausculta soplo multifocal con mayor intensidad en foco mitral-tricuspídeo. PULMONES. VV Conservadas, M.V Conservado, no se auscultan rales ni crepitantes. ABDOMEN: Plano, depresible, no doloroso a la palpación superficial, si a la palpación profunda en región umbilical e hipogastrio. GENITALES: Acorde a edad y sexo. Meato uretral ocupado por sonda vesical. EXTREMIDADES: Simétricas, sin presencia de edemas.

SISTEMA NERVIOSO: Lúcido, colaborador, ubicado en TEP, lenguaje conservado, sin deficit motor ni sensitivo, glasgow 15/15. GANGLIOS: No se palpan. PIEL Y MUCOSAS: Turgencia y elasticidad conservadas. Mucosas pálidas y húmedas. DX AL INGRESO: Sx Urémico. IRC Agudizada. IVU. Anemia severa Normocitica Normocrómica. HPB Grado II Hidronefrosis Bilateral. HTA Estadio II

PLAN: Se solicita: HMG, PERFIL RENAL Y ELECTROLITOS E.C.G RX DE TÓRAX GASOMETRIA. ORINA SIMPLE Se recibe HMG del día 9/05/11 que informa: GB: 13.400 NEUTRÓF: 95 HB: 6.7g/dl Hto: 19,9 % GR: 2.180.000 PERFIL RENAL: Urea: 164mg/dl Creatinina: 6.67mg/dl Electrólitos: Na. 134mEq/Lts K: 5,7 mEq/Lts Cl: 109mEq/Lts

Orina Simple: Leuc > 70/c Hem > 120/c Bacterias: ++ En fecha 10/05/11 se decide en recorrida médica realizar transfusión de 2 Vol GRC.. Previa toma de sangre para tipificación y prueba cruzada cuyo resultado retorna con el volumen a transfundir. Informa Grupo Sanguíneo A Rh (+).

SINTOMAS POST TRANSFUSION Fiebre Escalofríos Sudoración Náuseas Vómitos.