Reunión Central de Casuística Presentación de casos clínicos Cervantes Michel Cecilia Residente de neumonología Hospital Italiano de Córdoba Abril 2014

CASO CLÍNICO Paciente sexo masculino de 63 años de edad. APP: HTA - hipercolesterolemia. ATx: niega. AQx: niega. A med.: enalapril 10 mg/día. A epid.: viaje a Cancún 20 días previos a la consulta.

Fiebre + tos seca + astenia Motivo de consulta… Fiebre + tos seca + astenia Refiere comenzar 20 días previos a la consulta, con rinorrea acuosa y registros febriles de 37,5- 38,5°c, acompañados de tos seca y astenia. Consulta con SEM, quien interpreta como síndrome gripal, indicando descongestivos y antipiréticos. NO TE OLVIDES DE ACLARA R QUE SON LOS DIAS EN CANCUN,

Evolución… Paciente continua febril (39°c) Consulta en centro de salud, se decide internación. Tto = teicoplanina+moxifloxacina 72hs. Alta = levofloxacina+sanamivir . Persistiendo con registros subfebriles. Paciente regresa al país… NAC

Laboratorio de internación en Cancún: Hemoglobina 14 Hematocrito 44 G.B. 13.100 (linf 10/mono 3/ eosi 2/ seg. 81) Plaquetas 212.000 Urea 42 Creatinina 1.48 Ac anti dengue IgG e IgM negativos Ac antitífico O y H Ac paratíficos Brucella y Proteus Virus gripe A y B (hisop. Nasal) PONER VALORES DE HB Y HTO Y DEL RESTO, RESPETAR MAYUSCULAS

SINDROME FEBRIL PROLONGADO Paciente continua subfebril y con tos seca Consulta en servicio de Neumonología: SINDROME FEBRIL PROLONGADO

23/01/2013

¿Cual es la sospecha diagnostica? ¿Cuales son los pasos a seguir?

Hemoglobina 12.5 Hematocrito 36.5 G.B 4.420 Plaquetas 211.000 APP 59% KPTT 34.4 Creatinina 1.05 Ionograma 133/3.9/102 Glucemia 106 VSG 28 Ac. láctico 11 PCR 1.55 procalcitonina 0.12 FAL 247 GGT/GOT/GPT 64/29/17 BT/BD/BI 0.25/0.10/0.15 LDH 557 Gasometría arterial 7.49/29.3/ -0.2/22/96/72.5 Proteinograma 5,93 g/% Albumina 3,16g/% Orina (completa) normal Ac ANA negativo Ac ANCA HIV Urocultivo Hemocultivo Coproparasitológico

Permanece con registros subfebriles; se indicó naproxeno Se realizó: Ecografía abdominal: hígado ↑ tamaño, ecogenicidad difusamente ↓, en LHD en seg. VII imagen ecogenica de 22 mm. de Ø comp. con granuloma calcificado, sugestivos de hepatitis. Ecocardiograma: dilatación de cav. cardiacas, hipertrofia excéntrica de VI, aneurisma del septum IA, insuf. mitral y tricuspidea leve, ↓ de relajación de VI, PSVD 29 mmhg. TACAR de tórax….

Opacidades alveolo- intersticiales a nivel del segmento posterior del LSD y ambas bases pulmonares. Pequeña atelectasia basal anterior derecha. TAC de abdomen: hígado de forma y tamaño conservado, macrocalcificación hepática sub- diafragmática de 22 mm. Múltiples imágenes quísticas simples distribuidas de manera difusa, midiendo la mayor 15mm en lóbulo hepático izq. Resto s/p. Antígeno temprano para CMV y frotis para hongos.

Biopsia trasbronquial BFC Biopsia trasbronquial CV: normales, enrojecimiento supraglótico, secreciones amarillo verdosas. T: mucosa enrojecida, secreciones blanq. filantes mod. cant. C: fina y móvil. ABD-ABI: mucosa roja y edematosa, espolones finos, secreción filante blanq. En mod. cantidad. Parénquima pulmonar con áreas conservadas y otras con proliferación de fibroblastos jóvenes inmersos en estroma laxo, a modo de cuerpos de Mansson en VA distal y luces alveolares. A nivel septal se observa un discreto infil. Infla. mononuclear, con escasos PMN, N y Eo. Se visualiza macrófagos. No granuloma, agentes biológicos ni proliferación neoplásica. Atg CMV=133 cel. PONER VALORES NORMALES PARA ANT CMV PONER FOTO DE ANATOMIA PATOLOGICA BTB con signos de COP

Regresa nuevamente a control… Paciente es dado de alta asintomático. Regresa a control, se observa persistencia de imagen radiológica. Se decidió realizar tratamiento con metilprednisona 40 mg/día durante 15 días … Regresa nuevamente a control…

CMV en inmunocompetente

CITOMEGALOVIRUS Familia Herpesviridae Alfa herpesvirus Beta herpesvirus: CMV, HHV 6 y 7 Gama herpesvirus Virus doble cadena ADN Etapa aguda produce lisis celular. Permanece latente de por vida. Enfermedad recurrente en inmunosuprimido Ojo de búho. Inclusiones virales nucleares

manifestaciones clínicas… En pacientes inmunocompetentes: Asintomática Manifestaciones sistémicas Síndrome febril Síndrome mononucleosido Hepatitis aguda Rash cutáneo TGI: GET, duodenitis, ileitis, colitis, proctitis o EII SNC: mielitis, encefalitis,, meningitis, S. de Guillain Barré. etc. Hematológicas- Vasculares- Oculares Pulmón: neumonía: ↑ mod. de transaminasas + hiponatremia

DAD I.I + FIBROSIS PULMONAR Infiltrados inflamatorios intersticiales Proliferación de epitelio alveolar Cel. infectadas en estroma Membranas hialinas Neumocitos edematisados Exudado intra-alveolar Edema de pared alveolar Cel. Infectadas en liq. surfactante y espacio alveolar Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639.

Pathol Int. 09 2012, 62 (9) : 628-639

diagnostico IgM anti CMV : positivo IgG anti CMV : conversión serológica - viraje de negativo a positivo - incremento de 4 veces el titulo de Ac. CMV-pp65Ag: rápido, costo reducido, sensibilidad del 90% y especificidad del 96%. PCR cuantitativa. Lesprit P, Scieux C, Lemann M, Carbonelle E, Modai J,Molina JM. Use of cytomegalovirus (CMV) antigenemia assay for the rapid diagnosis of primary CMV infection in hospitalized adults. Clin Infect Dis 1998; 26: 646-50

tratamiento… En huésped inmunocompetente las infecciones por CMV no se tratan Excepto que causen infecciones graves: ganciclovir, valganciclovir Evaluar costo/beneficio, tener en cuenta los efectos adversos (mielosupresión, infertilidad irreversible, potencial teratogénico residual) MEDICINA (Buenos Aires) 2006; 66: 206-210

MUCHAS GRACIAS….