DOCUMENTACIÓN Y REGISTROS Marcela Goldsack U.

Comunicar información Precisa Oportuna Efectiva Miembros Del Equipo De Salud necesitan

el término “ registro” tiene en este contexto una doble acepción: anotación de una actividad realizado en un soporte material (tanto papel como informático) el soporte material mismo donde se realizan las anotaciones y en este sentido es sinónimo de “ documento”. Documentación y Registros

Se emplean varios tipos de Registros para transmitir información de los pacientes (clientes, usuarios) Los registros contienen básicamente la siguiente información: Identificación del usuario y datos demográficos. Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos. Historia médica. Diagnóstico médico. Documentación y Registros

Órdenes médicas. Notas de evolución médica y de las otras disciplinas de cuidados Diagnósticos de enfermería Plan de cuidados de enfermería o multidisciplinarios. Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería. Informes de exploraciones físicas y de estudios diagnósticos. Plan y resumen de alta Documentación y Registros

Tipos de Documentos Ficha clínica Carné de control Carné de estadística Carne de alta Hoja de evolución Hoja de solicitud de interconsulta Hoja de solicitud y control de examen de laboratorio u otros Hoja de gráfica de signos vitales e indicaciones Hoja de Recetario

Otros Documentos Hoja de protocolo de preparación pre- operatoria. Hoja de protocolo operatorio Hoja de protocolo anestesia Hoja indicaciones post operatorio Hoja de biopsia

Documentos Libro de registro de exámenes y biopsias Libro de registro de Partos Libro de registro de nacimientos Libro de registro de Monitorizaciones Libro de control de Manejo de Equipos

Documentación clínica "el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial" Historia Clínica: “Conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de una usuaria en el proceso asistencial"

Información Clínica: “Todo dato, cualquiera que sea su forma,oral o escrito, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado de salud de la persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla

Acto de información para la toma de decisión de la usuaria Documento que certifica la información recibida de parte del medico sobre el diagnóstico, tratamiento y posibles complicaciones que se pueda producir. Consentimiento informado:

Diferentes Formas de Registros 1.Registros según los distintos orígenes: este es el método tradicional en que cada profesional hace un registro en hojas separadas y escriben cronológicamente notas narrativas. 2.Registros multidisciplinarios: todos escriben en un mismo impreso. 3.Registros en hoja de control: por ejemplo gráfico de signos vitales. 4.Registros en hojas adicionales : hojas separadas para cada situación; por ejemplo, hojas de resumen de alta. 5.Registros informatizados: software reduce errores en trascripción.

PROTOCOLO ENFERMERÍA – CATETERISMO CARDIACO CATETERISMO Nº_______________________Nº ORDEN ANUAL_______________________ (ESPACIO RESERVADO PARA ETIQUETA IDENTIFICATIVA) FECHA :___________________________ PROCEDENCIA:____________________ TELÉFONO:________________________ DIAGNÓSTICO:_____________________ TALLA:_________PESO:_____________

INFORMACIÓN DEL PROCEDIMIENTO: Realizador (Médico):__________________________________(DUE):________ __________________ Coronariografía: NO  SI  Ventriculografía izda. : NO  SI  Aortograma: NO  SI  Cateterismo derecho: NO  SI  ACTP: NO  SI  Otras técnicas: __________________ Vía vascular: Arteria Femoral: dcha.  izda.  Braquial: dcha.  izda.  Radial: dcha.  izda Venosa Femoral: dcha.  izda.  Braquial: dcha.  izda. 

ALERGIAS: NO  SI  HEPATITIS: NO  SI  INSUFICIENCIA RENAL: NO  SI  HTA: NO  SI  FUMADOR: NO  SI  Ex  DIABÉTICO: NO  SI  HIPERCOLESTEROLEMIA: NO  SI  ANTECEDENTES FAMILIARES: NO  SI  OTROS DATOS :________________________________________________________________

MATERIAL UTILIZADO: Heparina: NO  SI  Dosis:__________Contraste: Tipo:________________Volumen:_________ Hora inicio:___________Hora finalización:___________Duración:__________Escopia:___________ Complicaciones: NO  SI  Tipo:___________________________________________________ FIRMA:

Propósito de los Registros 1.Comunicación de los cuidados a otros miembros del equipo de salud que necesitan saber que ha hecho usted y cómo ha respondido el usuario. El registro debe comunicar las medidas necesarias para mantener el cuidado continuado y la coherencia de los cuidados. Ayudan a identificar patrones de respuesta y cambio en en estado del paciente.

Propósito de los Registros 2.Educación los estudiantes de areas de la salud y de oras disciplinas emplean el registro médico como una fuente educativa. 3.Valoración el registro proporciona datos para identificar y apoyar diagnósticos (médicos, enfermería) y planificar las intervenciones adecuadas.

Propósito de los Registros 4.Investigación los datos estadísticos relativos a la frecuencia de trastornos clínicos, complicaciones, uso de tratamientos médicos específicos, recuperación, muertes pueden extraerse de los registros de la ficha clínica. 5.Auditoría la información de los registros de la ficha clínica proporciona una base para la evaluación de la calidad y la adecuación de los cuidados ofrecidos en una institución sanitaria.

Propósito de los Registros 6.Documentación legal una historia clínica bien documentada es la mejor defensa del profesional de salud frente a cualquier pleito por alegación de mala práctica o negligencia. El profesional de salud tiene la responsabilidad de incluir en el registro información clara y lógica, describiendo con precisión toda la asistencia prestada.

Regla de Oro Si no está escrito, no está hecho” Sus registros pueden ser su mejor amigo o su peor enemigo

Normas para la Redacción de Informes Eficaces OBJETIVA Un registro debe contener información descriptiva y objetiva, sobre lo que el profesional de enfermería ve, oye, siente y huele. Una descripción objetiva es el resultado de la observación y la determinación directas. Evitar palabras como bueno, adecuado, regular o malo, que pueden ser sometidas a interpretación. El empleo de palabras como parece,al parecer o aparentemente no son aceptables.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces Los datos subjetivos son percepciones del paciente sobre sus problemas de salud. Cuando se registran datos subjetivos, hay que anotar las palabras exactas del cliente entre comillas,por ejemplo “la paciente afirma tener náuseas”. La documentación que utiliza las palabras del paciente entre comillas es objetiva y aceptable.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONCISA Toda la información debe ser concisa y breve. Los datos concisos son más fáciles de comprender. Evitar palabras innecesarias o detalles irrelevantes

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Al abrir una hoja de registro se debe identificar con el nombre completo del usuario, fecha y hora. Terminar todas las anotaciones en el registro de un paciente con la firma, incluyendo nombre, apellido y profesión

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA La utilización de determinaciones precisas asegura la exactitud como medio de determinar si la situación de un paciente a cambiado. La afirmación: “ una herida abdominal tiene 5 cm. de longitud sin enrojecimiento ni edema” es más exacta y descriptiva que: ” una gran herida abdominal está cicatrizando bien.”

Normas para la Redacción de Informes Eficaces EXACTA Las abreviaturas, símbolos médicos y el sistema de medidas, aceptadas en una institución ayudan al profesional de enfermería a reducir el tiempo de escritura y garantiza que todos los miembros del personal utilizarán el mismo lenguaje en sus registros e informes. Para evitar malas interpretaciones, eliminar cualquier abreviatura que pueda resultar confusa.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Cuando los registros e informes son incompletos, se pone en peligro la comunicación y el profesional de enfermería es incapaz de demostrar que se prestó una asistencia específica. Existen criterios para una comunicación completa ante determinados problemas de salud o actividades de enfermería.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Datos subjetivos: descripción del síntoma, incluyendo localización, intensidad, comienzo, factores precipitantes, frecuencia y duración, factores de agravamiento y de alivio. Datos objetivos: descripción del signo, incluyendo localización, comienzo, factores de agravamiento y de alivio.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces COMPLETA Criterios para una comunicación completa: Intervenciones de Enfermería: tratamientos: hora de administración, insumos utilizados, veces realizados, observaciones y respuesta del paciente. Educación al paciente: información presentada, método de instrucción, respuesta.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Las decisiones de atención deben estar basadas en una información actual y exacta. Las actividades o hallazgos que se deben comunicar en el momento en que tienen lugar son los siguientes: Signos Vitales Administración de medicamentos y tratamientos. Preparación para pruebas diagnósticas o cirugía. Cambios en el estado del paciente. Ingreso, traslado, alta o fallecimiento del paciente. Respuesta del paciente a la actuación.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA Evitar retrasos en el registro para evitar graves omisiones interpretada como negligencia. Cercano al momento que ocurren los hechos. Priorización de hechos

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ACTUALIZADA La mayoría de las instituciones de salud emplean la Hora militar un sistema de 24 horas que evita la interpretación incorrecta de las horas AM y PM. Este sistema utiliza números dígitos para indicar las horas de la mañana, de la tarde y de la noche.

Normas para la Redacción de Informes Eficaces HORA MILITARHORA CIVIL 00:0112 :01 AM 04:1504 :15 AM 18:1806 :18 PM

Normas para la Redacción de Informes Eficaces ORGANIZADA Es importante comunicar la información siguiendo un formato u orden lógico. Por ejemplo, una nota organizada describe el dolor del cliente, la valoración y las intervenciones de enfermería y la respuesta del cliente

Normas para la Redacción de Informes Eficaces CONFIDENCIAL El profesional de enfermería no debe revelar el estado del paciente a otros pacientes o miembros del personal no implicado en su atención, estando legal y éticamente obligado a considerar la información confidencial sobre los pacientes.

Problemas más frecuentes de comunicación de malapraxis Causados por una documentación inadecuada son: 1.No registrar en la gráfica la hora correcta cuando sucede un hecho 2. No registrar las órdenes verbales o no hacer que sean firmadas 3.Registrar acciones por anticipado para ganar tiempo 4.Documentar datos incorrectos.

Aprender a Hacer Anotaciones Efectivas Dos cosas que resultan de gran utilidad cuando se aprende a registrar son: practicar, escriba las observaciones en borrador antes de hacer anotaciones reales. Leer las anotaciones, para enterarse de la situación actual de los pacientes y aprender del ejemplo.

Guías de Registro Escriba sus notas tan pronto como sea posible No se fíe de su memoria. Registre inmediatamente las acciones importantes por ejemplo, la administración de medicamentos. Si hay algo significativo que quiere registrar pero no está seguro de donde registrarlo, consulte a una persona cualificada. Registre siempre las variaciones a la norma, por ejemplo, anormalidades en la respiración, circulación, estado mental o comportamiento.

Guías de Registro Cíñase a los hechos, evite la emisión de juicios No deje nunca una línea en blanco, trace una línea a través de los espacios no utilizadosantes y después de su firma. Anote cualquier fallo o negativa de seguir el tratamiento prescrito No borrar, utilizar líquido corrector sobre el registro.

Informe de Cambio de Turno El propósito de este informe es proporcionar cuidados continuados a los clientes. Un informe de cambio de turno se puede dar oralmente en persona, durante “la entrega de turno” en la cabecera de cada cliente o en salas de reuniones, con participación de miembros de ambos turnos.

Informes Telefónicos Las personas que participan en un informe telefónico deben proporcionar información clara, exacta y concisa. Se pueden entregar informes a los médicos sobre los cambios en la situación de un cliente, informes a otros profesionales de enfermería de otras unidades respecto al traslado de un cliente.

Informes Telefónicos El personal de laboratorio o el radiólogo pueden dar los resultados de pruebas diagnósticas. Para documentar una llamada telefónica se debe incluir :  cuándo se hizo la llamada,  quién la realizó,  a quién se llamó,  para quién era la información que se dio,  qué información se dio  y que información se recibió.

Gracias por su atención