Fobias. Trastornos somatoformes Integrantes Girón Contreras Lesly López Castañeda Mónica Olvera Sánchez Hidalgo Wendy Sánchez Gómez Quetzalli. 4 de Noviembre 2008

Ansiedad. Emoción que aparece cuando el sujeto se siente amenazado por un peligro, que puede ser externo o interno.

Tipo de emoción. Miedo. Ansiedad. Fobia. Respuesta fisiológica. Activación vegetativa. Respuesta psicológica. Huida y/o afrontamiento. Alteraciones cognitivas/ conductuales. Estímulo provocador. Concreto, real y peligroso. Difuso; a veces inexistente. Concreto; subjetivamente peligroso. Tipo de respuesta. Transitoria. Generalizada y duradera. Respuesta de los otros. Compartida. No compartida.

La ansiedad es un tema fundamental en la psicopatología. Se distinguen 3 áreas donde repercute la ansiedad: Cognitiva. Conductual. Somática.

Miedo fóbico- adaptativo. Fobias. Parecen identificarse fácilmente. Forma especial de miedo. Miedo fóbico- adaptativo.

Características de una reacción de miedo fóbico. No puede ser explicada o razonada por parte del individuo. Está más allá del control voluntario. Lleva a la evitación de la situación temida. Persiste a lo largo del tiempo.

El contacto o la anticipación con la situación temida desencadena reacciones fisiológicas, cognitivas. Fisiológico: sudoración; inhibición de la salivación; contracciones estomacales; náuseas; diarrea.

Agorafobia

¿Qué es? Aparición de ansiedad que experimenta un sujeto cuando se encuentra en lugares o situaciones donde es escapar puede resultar difícil o enojoso en los cuales quizás no se tenga ayuda

El comportamiento de evitación de estas situaciones puede conducir a un deterioro de la capacidad para realizar actividades o llevar a cabo las actividades cotidianas.

Fobia específica FOBIA Miedo persistente e irracional Objeto, actividad, o situación FOBIA Provoca en una persona la necesidad de evitarlo. El diagnóstico del tx. fóbico, se hace cuando la fobia única o múltiple es el aspecto principal del cuadro clínico provocando un malestar.

Ansiedad Anticipatoria El temor central en si mismo. Conducta de evitación. Miedo relacionado con consecuencias derivadas del contacto con el objeto.

Según DSM – IV: Tipos de fobias específicas AMBIENTAL (tormentas, terremotos). ANIMAL (Insectos). SANGRE – INYECCIONES – DOLOR, SITUACIONAL (coches, ascensores). OTROS TIPOS (atragantamiento, vomito).

Curso y pronóstico Fobias a animales = síntomas primera infancia. Situaciones situacionales se inician mas tarde. Marks (1969) edad media f. animales= 4.4 años F. situacionales = 22.7 años

Mas frecuente en mujeres Epidemiología Trastorno mental mas común, tasa de prevalencia a los 6 mese entre 5 y 10% Mas frecuente en mujeres

Dx. diferencial Descartar presencia de otros trastornos. Evitación de situaciones sociales: Tx. de personalidad por evitación. Agorafobia. Trastorno obsesivo – compulsivo. Tx. Psicóticos. Pacientes paranoides. Con fobia social.

Fobia social.

El miedo central del paciente es que su forma de actuar lo someta a una situación de vergüenza ante los demás.

Características de los pacientes. Temen y evitan situaciones de actuar en presencia de otras personas.

Fobias sociales Típicas. Miedo a hablar. Miedo a comer. Miedo a escribir. Asistir a fiestas. Asistir a entrevistas.

La gente sea capaz de detectar y ridiculizar su ansiedad. Miedo común. Sudoración, ruborización y sequedad de boca. Ansiedad Social. Crisis de angustia como respuesta a situaciones sociales temidas. En individuos con una fobia social.

Personas con fobia social en una sola circunstancia, pueden vivir asintomáticas. Excepto cuando se enfrentan a una situación fóbica.

Fobias Sociales Aislamiento Social. Deterioro Incapacitante.

Curso y pronóstico. Adolescencia y principios de la edad adulta. Curso crónico. Inicio de síntomas puede ser agudo a partir de una experiencia social humillante.

Estudio epidemiológico sobre fobia social. 70% sujetos afectados mujeres. Similar a lo obtenido en muestras clínicas. Media de edad: 15 años. Estudio epidemiológico sobre fobia social. Morbididad asociada. Mayor dependencia. Aumento de ideas suicidas.

Epidemiología. Pocos estudios que distingan entre fobia específica y fobia social. La mayor parte de estos estudios engloba los resultados en trastornos de ansiedad.

Diagnóstico diferencial. Txs. De personalidad por evitación. Agorafobia. Evitación de situaciones sociales. TOC Txs. Psicóticos. Sujetos paranoides.

Sujetos paranoides: Tienen miedo que las otras personas puedan perjudicarles. Tx. De personalidad por evitación: Se teme el rechazo o ridículo ante los demás. Pacientes con fobia social: Temen que su actuación pueda causarles vergüenza humillación. Agorafobia: La crisis de angustia no siempre se presenta en situaciones que implican observación de los demás a diferencia de la fobia social. Txs. Depresivos: El aislamiento social se asocia a la ausencia de interés por la compañía de la gente mas que por el miedo a la observación. Pacientes con fobia social: Expresan su deseo de ser capaces de actuar de manera adecuada con los demás.

Tratamiento para fobias específicas. Primera mitad del siglo XX (psicoanálisis) Joseph Wolpe (1958)-terapia de conducta. Implican algún tipo de exposición a los estímulos temidos.

Ha mostrado niveles de eficacia satisfactorios. Terapia de exposición. Ha mostrado niveles de eficacia satisfactorios. Exposición en vivo. Exposición en imágenes. frente Duración e intervalos de la exposición. El paciente se compromete a mantenerse en la situación de exposición. Se anima al paciente a aproximarse al estímulo fóbico lo más posible. La sesión termina cuando la ansiedad ha disminuido notoriamente o ha desaparecido por completo.

Terapia cognitivo-conductuales. Empleadas en combinación con técnicas de exposición. Se presenta información relevante referida al estímulo fóbico. Ejemplo: fobia a viajar en avión. Conocimiento completo y exacto acerca de las causas que originan o mantienen las conductas fóbicas erradicación de las mismas.

Tratamiento de la fobia social. Combinación de 4 técnicas terapéuticas: El entrenamiento en habilidades sociales.  El entrenamiento en relajación.  La reestructuración cognoscitiva. La exposición en vivo.

Objetivos terapéuticos. Lograr que el sujeto deje de experimentar ansiedad ante la situación fónica. Lograr que el sujeto se exponga a la situación evitada y no la evite.

Cuestionarios de evaluación. El cuestionario de miedos de Wolpe y Lang (1964). Test de evitación conductual (B.A.T) de Lang y Lazowick (1965).

La histeria y los trastornos somatomorfes. Fue descrita inicialmente por Hipócrates/ Charcot, Freud. 1975- OMS. (Trastorno mental donde se produce una alteración de la función motriz/sensorial y un estrechamiento en el campo de la conciencia. Forma de conversión. Disociativa.

DSM-IV. Histeria. Tx. disociativos. Tx somatomorfos

Modelo cognitivo de la histeria.  "Necesito de la aprobación de la gente importante en mi vida, de su afecto, amor y cariño" (NECESIDAD AFECTIVA).  "Las condiciones en las que vivo deben de estar dispuestas para que consiga prácticamente lo que quiero". (BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIÓN).

.Baja tolerancia a la frustración. MODELO COGNITIVO DE LA HISTERIA. Modelado del rol demandante .Intensa necesidad de afecto y aprobación .Refuerzo excesivo de conductas de atractivo-encanto . .Baja tolerancia a la frustración.   .Estilo cognitivo externo : poca capacidad de introspección.                                                               . Abstracción selectiva.   .Visión catastrófica  .Polarización

Reducir la frecuencia, intensidad y duración de los síntomas disociativos y conversivos.  Facilitar que el sujeto exprese asertivamente sus deseos sin necesidad de recurrir a los síntomas como forma de afrontamiento de dificultades. Aumentar su capacidad ("insight").

La histeria y los trastornos somatoformes Epidemiología y factores asociados

Epidemiología 1.2% mujer Algunos autores las habían identificado con la psicopatología o con conductas antisociales Alteración frecuente en los miembros consanguíneos de primer grado (20%) Conversivos + fuertes que disociativos

Mundo occidental ► 1% población general Las primeras manifestaciones de tipo neurológico se pueden dar en una edad temprana

Sugestionabilidad e hipermovilidad Adolescencia ► anorexia, desfallecimiento, vómitos etc. Primeras apariciones entre 18 y 25 años

Fenomenos de conversion ► 3 veces más en mujeres que en hombres Disociacion ► no hay diferencias en edad ni sexo

Clasificación:

Trastornos disociativos Trastornos somatomorfes Según DSM-IV Trastornos disociativos Trastornos somatomorfes Amnesia disociativa Trastorno de somatización (s. de Brinquet) Fuga disociativa Trastorno somatomorfe indiferenciado trastorno de identidad disociativo Trastorno de conversión Trastorno de despersonalización Trastorno disociativo no especificado

Trastornos disociativos Trastornos somatomorfes Según CIE-10 Trastornos disociativos Trastornos somatomorfes Fuga disociativa trastorno de somatización Amnesia disociativa Trastorno somatomorfe indiferenciado Trastorno de personalidad múltiple Trastorno de despersonalización- desrealización Trastornos de transito y posesión Sindrome de Ganser Trastorno disociativo (de conversion) sin especificar Trastorno disociativo de la motilidad Convulsiones disociativas Anestesias y perdidas sensoriales y disociativas

AMNESIA DISOCIATIVA Amnesia psicógena Incapacidad para recordar información personal. Lagunas de memoria retrospectiva

Características Provocada por acontecimientos traumáticos anteriormente. Contenido olvidado tipo personal, se conservan capacidades mecánicas. Alteración en la memoria transitoria. Acontecimientos que no se recuerdan permanecen activos vida psíquica.

Clases de A. Disociativa LOCALIZADA SELECTIVA GENERALIZADA SISTEMATIZADA CONTINUA

Curso y pronóstico Dx. diferencial Infancia – edad adulta. Duración minutos – años. Se puede presentar síntomas depresivos, ansiedad, disfunciones laborales, personales, sexuales Tx. mnésico de enfermedad médica. Consumo de sustancias Deterioro cognitivo. Estrés postraumático Estrés agudo.

Fuga disociativa.

Consiste en un desplazamiento a un lugar lejano del entorno habitual del sujeto, suele ser conocido por él o tiene algún significado afectivo. Suele producirse un estado de cierta confusión respecto a su propia identidad y circunstancias, y se acompaña de amnesia sobre el pasado y la propia fuga. Durante el tiempo en que se produce la fuga, el sujeto puede cuidar de si mismo y sus necesidades básicas. El DSM-4 indica que se produce en un 0.2% de la población.

Curso y pronóstico. El comienzo suele asociarse a un acontecimiento altamente estresante o traumático. (Guerra) Durante un episodio depresivo. Evitación de un intento de suicidio. Puede variar de horas a meses.

Diagnóstico diferencial. Debe diferenciarse de los síntomas que se dan como efecto fisiológico de una enfermedad médica. Crisis epilépticas: Se puede presentar desorientación con amnesia posterior. Episodio maniaco: Cuando se producen viajes, suelen asociarse con ideas de grandeza. Esquizofrenia: Comportamiento errático con delirios, alucinaciones, lenguaje desorganizado, etc. Fuga forense: Posible simulación para evitar problemas legales o económicos.

Trastorno de identidad disociativo. Trastorno de personalidad múltiple o segundos estados. Se caracteriza por la existencia de dos personalidades diferentes en el mismo individuo. Ejemplo: mujer de 38 años, competente en su trabajo.

Personas con este trastorno presentan pesadillas. 70%-90%- abusos psíquicos/sociales. Pueden presentar otro tipo de trastornos.

Curso y pronóstico. Se puede presentar de manera continua o episódica. Al llegar a los 40 años, se puede manifestar menos. La mayoría de los casos corresponde a mujeres( 30 años de edad.) 58

Diagnóstico diferencial. Que no se deba a una causa médica. Sintomatología disociativa: Amnesia irreversible. Cambios de identidad súbitos.

Crisis histérica. Consiste en la aparición súbita de una secuencia de síntomas: Palpitaciones. Trastornos visuales. Convulsiones. Crisis inhibitorias. Actitud afectiva(belle indifférence)

Curso y pronóstico. Se inicia durante los últimos años de la adolescencia y los primeros de la edad adulta. Suele ser repentino. Existen elementos asociados a un buen pronóstico. Existen algunos síntomas… Se presenta más en mujeres.

Diagnóstico diferencial. Que no se deba a una enfermedad neurológica. La presencia de la actitud belle indifférence(ayuda a realizar el diagnóstico) Se deben diferenciar los trastornos de conversión de los ficticios.

Trastorno de despersonalización

Experiencia de sentirse fuera del propio cuerpo o de los procesos mentales. Perciben al cuerpo/pensamiento como algo irreal Impresión de ser un automata

Dificultad para percibir emociones “ “ distinguir:

Cuando se centra en el propio cuerpo ► cambios en la forma del cuerpo

La despersonalización puede estar acompañada de desrealización Mundo externo es irreal o extraño

Perciben cambios en si mismos o en el mundo Tiene conciencia de trastorno y lucidez “tengo miedo de ser otro, sé que no es así, pero no puedo evitarlo y tengo miedo”

Curso y pronostico: Se presenta en la adolescencia y en la edad adulta puede aparecer de una manera brusca Duración variable Se asocian trastornos: Depresión Obsesivo Ansioso Hipocondría Abuso de sustancias

Diagnostico diferencial: Situaciones no patológicas Vigilia o sueño Esfuerzo importante Fatiga Aislamiento sensorial Periodo de insomnio Acontecimientos estresantes Patológicas Depresión mayor Alteraciones de la conciencia Trastornos por estrés postraumático Esquizofrenia Trastorno por estrés agudo Tumores cerebrales etc.

Las personas que presentan esta trastorno pueden manifestar quejas de depresión ansiedad o pánico. 40% de los pacientes las manifiestan en algún momento de su evolución

Trastorno de somatización (Sx. de Briquet) El paciente presenta quejas corporales sin una base física que las sostenga. Insistencia y dramatismo

Historia de múltiples síntomas físicos. 4 síntomas dolorosos. 2 síntomas gastrointestinales. 1 síntoma sexual. 1 s. pseudoneurológico.

Curso y pronóstico Adolescencia Se diagnostica ante de los 25 años. Síntomas de ansiedad y estado de animo depresivo. Comportamientos impulsivos Conflictos familiares. Asociados. Tx. Depresivo mayor Cormobilidad de sustancias Tx. De angustia y borderline

Diagnóstico diferencial Hiperparatiroidismo, lupus erimatoso sistémico, esclerosis múltiple. Trastornos depresivos. Depresión latente. Trastorno de ansiedad generalizada y angustia. Esquizofrenia

Tratamiento Tabla I. Normas de buena práctica clínica en atención primaria con los trastorno de somatización. El paciente ha de ser atendido por un solo médico, preferiblemente, su médico de familia. Planificar citas regulares cada 4-6 semanas como máximo. Explorar siempre la zona de la que se queja el paciente. 4. Evitar diagnósticos incorrectos y tratamientos innecesarios. 5. Tranquilizar y reasegurar. 6. Derivar adecuadamente a los servicios psiquiátricos.

Tratamiento farmacológico Tabla II. Utilidad de los antidepresivos en el tratamiento del dolor. Los antidepresivos son efectivos en el tratamiento del dolor: Disminuyen en un 50% la intensidad del dolor en el 58% de los casos.

Tratamiento psicológico Terapias dinámicas Cognitivo-conductuales Enfoque psicoeducativo individual o en grupo. Individual o grupal.

a) PSICOTERAPIA DINÁMICA Sistemas biológicos El tratamiento tendría 2 funciones: 1) Establecer una relación terapeuta-paciente intensa, personal e íntima. 2) Comprender, las distorsiones en las relaciones interpersonales que le impiden desarrollar relaciones satisfactorias y le producen síntomas. Reparar estas distorsiones en su relación con el terapeuta.

Cognitivo - conductual A NIVEL DE COGNICIONES A NIVEL DE CONDUCTAS RESPECTO A LAS EMOCIONES Y LA FISIOPATOLOGIA RELACIONES INTERPERSONALES

PSICOEDUCATIVO Grupos de 8-10 pacientes Objetivo promover la ayuda mutua entre los miembros. Compartir métodos de afrontamiento de los síntomas físicos. Aumentar la capacidad de los pacientes para expresar emociones 8 sesiones de 90 mn.

Hipocondría:

Preocupación o temor excesivos respecto con contraer una enfermedad severa Hipocomdrum ► “bajo las costillas” Interpretación por parte del paciente poco realista e inexacta de temores o sensaciones físicas, por las cuales no es posible encontrar una causa medica

Epidemiología 4% a 6% de los consultantes Proporcionalmente en ambos sexos No hay diferencias en nivel socioeconómico, educación o estado civil.

Etiopatogenia: Aumentan o amplifican sensaciones corporales: umbrales mas bajos que el promedio para malestar o dolor fisicos Tendencia a malinterpretar sensaciones corporales Modo de acceder al rol de enfermo y así no tener que enfrentar los problemas insuperables

Diagnostico (CIE-10) Creencia persistente de al menos una enfermedad somática grave, preocupación por posible deformidad física. Negativa existente para aceptar explicaciones y garantías reintegradas de diversos médicos

Diagnostico diferencial: Énfasis en el hipocondríaco coloca en su temor en padecer condición severa de salud Multiplicidad sintomática

TRATAMIENTO: Clínicas medicas con énfasis en las situaciones estresantes que vive el paciente. Realizar exámenes exhaustivos y frecuentes

Trastorno corporal disfórico Preocupación por un defecto imaginario en la forma del cuerpo.

Dx. diferencial Realizarse con cuadros de tipo de anorexia nerviosa. Tx. identidad de género. Tx. depresivos, obsesivos.

Trastorno doloroso.

La queja predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no pude ser explicado por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Se presenta en circunstancias que el dolor está relacionado con conflictos o problemas, o que busca un aumento significativo del apoyo y atención por parte del medico o de otras personas. Como sinónimos de este término están: Psicalgia o dolor somatomorfo psicógeno.

Mas frecuente en mujeres que en hombres. En la cuarta y quinta décadas de la vida. Mas frecuente entre trabajadores que han utilizado su cuerpo para ganarse el sustento. En las familias de estos pacientes hay una mayor frecuencia de trastornos depresivos, ansiosos y de abuso de sustancias químicas.

Curso de la enfermedad. Estos pacientes parecen expresar conflictos emocionales a través de dolores corporales en forma simbólica. Otros pueden sentir que el experimentar sentimientos disfóricos es una debilidad inaceptable y prefieren recurrir a mostrarlos por la vía corporal. Biológicamente, hay un desequilibrio en el balance de neurotransmisores asociados a la inhibición de las fibras relacionadas con el dolor.

Diagnóstico. Estos casos tienen historias prolongadas de atención médica y a veces presionan a los médicos para recibir tratamientos quirúrgicos. Los pacientes tienden a negar problemas de otras índoles y centrar toda su atención en sus síntomas dolorosos. Hay comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y de somatización.

Tratamiento. Antidepresivos: tienen efecto analgésico directo. Terapia conductual: en pacientes con cuadros jaquecosos, dolores miofaciales y estados tensionales musculares. Hipnosis. Estimulaciones nerviosas transcutáneas y estimulación de la columna dorsal.

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