RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER COLORRECTAL

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El Cáncer Colorrectal es una neoplasia frecuente y con elevada morbimortalidad

Incidencia del Cáncer en Argentina Ca. de Mama Ca. Colorrectal Ca. de Pulmón Ca. de Útero Ca. de Próstata % Fuente: Globocan 2000: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. International Agency for Research on Cancer ( WHO ) 2001. 10.300 casos de cáncer colorrectal por año

Mortalidad por Cáncer en Argentina Anuario 2002 – Ministerio de Salud Ca. de Pulmón Ca. Colorrectal Ca. de Mama Ca. de Próstata Ca. de Estómago % Fuente: Anuario 2002 – Estadísticas vitales Serie: 5; Número 46 (Diciembre 2003) Dirección de estadísticas e información en salud - Ministerio de Salud Cáncer colorrectal: 5.700 muertes anuales / 15 por día

Mortalidad por Cáncer en Argentina Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en mujeres (1980-2001) Ca. de Mama Ca. Colorrectal Ca. de Pulmón Ca. de Útero Fuente: Ministerio de Salud

Mortalidad por Cáncer en Argentina Argentina: Evolución de la mortalidad por tipo de cáncer en hombres (1980-2001) Ca. de Pulmón Ca. de Próstata Ca. Colorrectal Ca. de Estómago Fuente: Ministerio de Salud

Los avances en el tratamiento del Cáncer colorrectal produjeron un modesto impacto en la sobrevida a 5 años

Cáncer Colorrectal – Sobrevida a 5 años % años

En el momento del diagnóstico (enfermedad sintomática) el cáncer colorrectal se haya avanzado (localmente o a distancia) en más del 60% de los casos

Sobrevida y diagnóstico por estadíos del cáncer colorrectal TNM Estadío I II III IV T 1-2 N0 M0 T 3-4 N0 M0 T 1-4 N1-2 M0 T 1-4 N1-2 M1 DUKES Dukes A Dukes B Dukes C Dukes D Desarrollo de la enfermedad Sobrevida a 5 años estimada 95% 80% 50% 5% Estadío al diagnóstic (%) 37% 63%

Cómo se puede disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer colorrectal?

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal Prevención primaria Pesquisa en Población general Pesquisa en grupos de riesgo

Prevención y detección precoz del cáncer colorrectal Objetivo: Identificación y modificación de los factores de riesgo en la dieta y en el estilo de vida Acción: Educación de la población Resultado: Disminución de la incidencia del cáncer colorrectal

Prevención primaria del cáncer colorrectal Dieta, nutrientes y antioxidantes Moderar el consumo de carnes rojas y disminuir la ingesta de grasa. Una dieta rica en fibra, especialmente vegetales y frutas (5 porciones diarias) es aconsejable. Una dieta rica en leche y otros productos lácteos podría estar justificada. No se recomienda la administración de suplementos de folatos, calcio y vitamina D. Tampoco se recomienda la administración de betacarotenos, selenio ni vitaminas A, B, C o E.

Prevención primaria del cáncer colorrectal Estilo de vida Realizar una actividad física regular varias veces por semana. Evitar el sobrepeso y la obesidad. Evitar el consumo de tabaco y alcohol.

Prevención primaria del cáncer colorrectal Quimioprevención No deben utilizarse los AINE, incluído el AAS a dosis bajas, en la prevención del CCR. No está demostrada la utilidad del tratamiento hormonal posmenopáusico en la prevención del CCR.

Para la OMS la pesquisa se justifica cuando: Una enfermedad es frecuente y con elevada morbimortalidad. Los tests de pesquisa son sensibles para detectar lesiones tempranas, aceptados por los pacientes y factibles de realizar en la práctica diaria. El tratamiento luego de la detección por pesquisa mejora el pronóstico con respecto al obtenido con el diagnóstico habitual. El beneficio potencial es superior a los riesgos y costos de la pesquisa.

Pesquisa del Cáncer Colorrectal Grupos de riesgo Población general Detección precoz del cáncer colorrectal Detección y tratamiento de lesiones premalignas Mayor índice de curación Disminución de la incidencia

Historia natural del cáncer colorrectal APC 5q Mutación o Pérdida; MCC 12p Mutación K-ras 12q Pérdida DCC 17p Pérdida p53 Hipometilación Del ADN Epitelio Normal Epitelio Hipeprolif. Adenoma Temprano Adenoma Intermedio Adenoma Tardío Carcinoma

Historia natural del cáncer colorrectal Secuencia adenoma - carcinoma Adenomas < 1cm: 10-15 años Adenomas > 1cm: 5.5 años Riesgo/vida: 20% Edad: 55-65 años Riesgo/vida: 6% Edad: 65-75 años

75 % Casos Esporádicos (riesgo promedio) Cáncer Colorrectal Enfermedad Inflamatoria Intestinal 1 % Cáncer Colorrectal Hereditario no asociado a Poliposis 5-10 % Poliposis Adenomatosa Familiar 1 % Historia Personal familiar de pólipos o Cáncer colorrectal 15 % 75 % Casos Esporádicos (riesgo promedio)

Pesquisa del Cáncer Colorrectal - Nivel de evidencia: A U.S. Preventive Services Task Force Screening for Colorectal Cancer: Recommendation and Rationale Ann Intern. Med. 2002; 137: 129-131. Gastroenterology 2003; 124: 544-560. Canadian Task Force on Prevention Health Care Colorectal Cancer Screening. Recommendations statement from the Canadian Task Force on Prevention Health Care CMAJ 2001; 165: 206-8. European Union Advisory Comitee on Cancer Prevention Recommendations on Cancer Screening in the European Union Eur. J Cancer 2000; 36: 1473-1478.

Estrategia de pesquisa del Cáncer Colorrectal Estratificar las personas de acuerdo al grupo de riesgo. Establecer pautas de pesquisa según el riesgo. Terapéutica endoscópica o quirúrgica adecuada. Seguimiento de acuerdo a patología tratada.

Estratificación de las personas por grupo de riesgo Preguntas: Tuvo usted pólipos o cáncer colorrectal? Tiene usted una enfermedad inflamatoria intestinal? Tiene usted algún familiar que ha tenido un cáncer colorrectal, otro cáncer o pólipos colorrectales? Cuál es el número y tipo de familiares afectados? Cuál/cúales fueron los diagnósticos y a qué edad? Si la respuesta anterior es SI:

Tipo relación familiar Familiares de 1º grado: padres, hijos y hermanos Familiares de 2º grado: abuelos, tíos y sobrinos Familiares de 3º grado: bisabuelos y primos

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal 50 40 30 20 10 Población general Un familiar 2º ó 3º grado Adenoma En fam. 1º grado Dos fam. 2º grado Un familiar 1º grado > de 60 años Un familiar 1º grado < de 60 años Dos fam. 1º grado

Estratificación de la población Inicio de pesquisa a los 50 años Grupo de riesgo promedio Inicio de pesquisa a los 40 años Población Grupo de riesgo moderado Grupo de riesgo alto

Pesquisa del cáncer colorrectal en la población con riesgo promedio Iniciar pesquisa en hombres y mujeres, sin factores de riesgo y asintomáticos,a partir de los 50 años de edad. Ofrecer opciones de pesquisa.

Grupo de riesgo promedio Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 50 años Toda la población de 50 años o más, sin factores de riesgo. Quienes tengan un familiar de 2º ó 3º grado con CCR. Riesgo promedio con inicio de pesquisa a los 40 años Quienes tengan un familiar de 1º grado mayor de 60 años con pólipo adenomatoso o CCR. Quienes tengan dos familiares de 2º grado con pólipo adenomatoso o CCR.

Grupo de riesgo promedio Recomendaciones (Opciones) Si es positivo Test de sangre oculta en materia fecal (TSOMF) anual + Fibrorrectosigmoidescopía cada 5 años Colonoscopía Colonoscopía cada 10 años Colon por enema doble contraste cada 5 años TSOMF anual Fibrorrectosigmoidescopía cada 5 años

Grupo de riesgo promedio Elección del método: Evaluar de acuerdo a: Contexto clínico. Disponibilidad y calidad de los métodos a utilizar en la pesquisa. Decisión conjunta con el paciente analizando ventajas, desventajas, riesgos y efectividad de cada estrategia.

Test de sangre oculta en materia fecal Los métodos que cuentan con la evidencia necesaria para ser utilizados son el método del guayaco y el test inmunológico. El test de la bencidina no debe ser utilizado en la prevención del CCR. La colonoscopía es el método de elección luego de un test positivo.

Test de sangre oculta en material fecal Test del guayaco Utilizar sin rehidratación

Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

Test inmunológico de sangre oculta en material fecal

Diferencias entre los test de sangre oculta en material fecal Test del guayaco Test inmunológico Reacción Actividad peroxidasa Hemoglobina y derivados Antígeno-anticuerpo Hemoglobina humana entera Preparación Dieta sin carnes, vegetales de hojas, vitamina C por 3 días Ninguna Muestra 2 muestras diarias en 3 días consecutivos 1 muestra diaria en 2 días consecutivos Entrega 15 días 1 semana Lectura Colorimétrica Colorimétrica - Tira reactiva Sensibilidad 50-75% 80-90% Especificidad 90-95% 95-97% Costo Aprox. 3 pesos Aprox. 6 pesos

Estudios para personas con riesgo promedio Fibrorrectosigmoideoscopía: debe realizarse hasta 60 cm. del margen anal. La colonoscopía debe ser completa, hasta el ciego anal. Colon por enema con doble contraste: debe reservarse para aquellos casos donde la colonoscopía no llegó al ciego o cuando no se dispone de otro método, evaluando la calidad del mismo.

Nuevas tecnologías Marcadores en materia fecal: Mutaciones del ADN (gen apc, Pregen Plus) Proteínas (Cd44, McM2). Colonoscopía virtual.

Colonoscopía virtual Método promisorio y en desarrollo. Similar eficacia que la colonoscopía convencional en lesiones > de 6 mm. Sensibilidad: 91-95 % lesiones > 10 mm. 80-82 % lesiones de 6-9 mm. 55-65 % lesiones de < 5 mm. Falsos positivos. Lesiones planas (50% de displacia severa o Dukes A). Curva de aprendizaje. Costo-efectividad.

Colonoscopía virtual Evolución tecnológica. Evaluación en estudios controlados.

Pesquisa en personas de riesgo moderado Antecedentes familiares o personales De cáncer o adenomas colorrectales

Riesgo familiar de Cáncer Colorrectal 50 40 30 20 10 Población general Un familiar 2º ó 3º grado Adenoma En fam. 1º grado Dos fam. 2º grado Un familiar 1º grado > de 60 años Un familiar 1º grado < de 60 años Dos fam. 1º grado

Antecedente familiar de cáncer o adenoma colorrectal Estudio Inicio Intervalo Un familiar de 1º grado diagnosticado antes de los 60 años ó Dos damiliares de 1º grado diagnosticados a cualquier edad. Colonoscopía Desde los 40 años ó 10 años antes del caso familiar más joven Cada 5 años

Antecedente personal de pólipos adenomatosos Recomendación de pesquisa: Colonoscopía La biopsia no es parámetro para establecer el seguimiento, sólo es válida la resección completa del pólipo. En la decisión del intervalo debe tomarse en cuenta que la exploración inicial del colon haya sido completa y que la polipectomía cumpla con los criterios endoscópicos e histopatológicos que definen una resección terapéutica. De no ser así debe realizarse nueva colonoscopía hasta ciego dentro de los tres meses.

Antecedente personal de pólipos adenomatosos Recomendación de pesquisa: Colonoscopía 1 ó 2 pólipos adnomatosos tubulares menores de 1 cm. A los 5 años Adenoma > 1 cm. 3 a 4 adenomas Adenoma con componente velloso > de 25 % Adenoma con displasia A los 3 años. Si es normal repetir a los 5 años. Más de 5 adenomas ó 3 de más de 1 cm. Al año

Antecedente personal de Cáncer Colorrectal resecado con intento curativo Recomendación de vigilancia: Si el colon se estudió completamente en el pre-operatorio: colonoscopía a los 3 años, y si ésta es normal repetir cada 5 años. Si no fue así: estudio completo del mismo entre los 3 y 6 meses de la cirugía.

Pesquisa en personas con riesgo alto Antecendentes familiares de Poliposis adenomatosa familiar o Cáncer colorrectal hereditario familiar no asociado a poliposis (Síndrome de Lynch). Antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal.

Centro especializado Asesoramiento genético Registro organizado Antecedentes de poliposis adenomatosa familiar Disponibilidad de test genético Test genético no disponible Centro especializado Asesoramiento genético Registro organizado Pesquisa endoscópica

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar Test genético disponible Búsqueda de la mutación en familiar afectado Caso índice no evaluable Test genético positivo (Mutación hallada) Test genético negativo (Mutación no hallada) Pesquisa Endoscópica

Recomendación de pesquisa en poliposis adenomatosa familiar Test genético positivo (Mutación hallada) Test genético en familiar de riesgo Positivo Negativo Pesquisa Endoscópica y cirugía Cuando aparecen los pólipos Pesquisa de riesgo promedio + FRSC a los 18, 25 y 35 años En pacientes donde se realizó colectomía total con ileorrectoanastomosis debe Continuarse con el control endoscópico rectal anual.

Pesquisa recomendada: Fibrorrectosigmoideoscopía Recomendación de pesquisa endoscópica en poliposis adenomatosa familiar Test genético no disponible. Caso índice negativo. Caso índice no evaluable. Pesquisa recomendada: Fibrorrectosigmoideoscopía Anual Desde los 12 años Cada 2 años Desde los 24 años Cada 3 años Desde los 34 años Cada 3-5 años Desde los 44 años

Poliposis adenomatosa familiar atenuada 10-30 % del total de las poliposis. Aparece 10 años más tarde que lo habitual. Menos de 100 adenomas. Proximales al ángulo esplénico 60-70 %. Pesquisa endoscópica aconsejada en PAF atenuada: Colonoscopía annual desde los 15 a 25 años en función de la edad de presentación de los familiares afectados

Cáncer hereditario familiar no asociado a poliposis Síndrome de Lynch

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch Criterios clínicos de Amsterdam II Tres afectados por cánceres asociados a Lynch (Colorrectal, endometrio, intestino delgado, uréter y pelvis renal). Uno de ellos familiar de 1º grado de los otros dos. Dos o más generaciones sucesivas afectadas. Al menos 1 caso diagnosticado antes de los 50 años. Exclusión de poliposis adenomatosa familiar. Tumores verificados histológicamente.

Síndrome de Lynch Criterios clínicos de Amsterdam II positivos Disponibilidad de test genético Test genético no disponible Centro especializado Consejo genético Registro organizado Pesquisa endoscópica

Síndrome de Lynch Criterios clínicos de Amsterdam II negativos Evaluar criterios de Bethesda

Criterios de Bethesda (modificación 2003) Indicativos de búsqueda de inestabilidad microsatélites y/o inmunohistoquímica Individuos con cáncer colorrectal menores de 50 años. Individuos con CCR o relacionados (estómadgo, vejiga, uréter, pelvis renal, vía biliar, glioblastomas, adenomas de glándulas sebáceas, queratoacantomas carcinomas de intestino delgado) sincrónicos o metacrónicos. Individuos con CCR menor de 60 años con microscopía sugestiva a IMS. CCR en paciente con 1 o más familiares de 1º grado con CCR o relacionados con uno menor de 50 años (incluye adenomas en menores de 40 años). CCR con 2 ó más familiares con CCR o relacionados a cualquier edad.

Recomendaciones de pesquisa en Síndrome de Lynch Pesquisa recomendada: Colonoscopía cada 1-2 años desde los 20-25 años ó 10 años antes del caso familiar más joven.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Enfermedad inflamatoria intestinal Precursor del cáncer colorrectal Cáncer colorrectal esporádico Adenoma Enfermedad inflamatoria intestinal Displasia

Enfermedad inflamatoria intestinal Recomendación: Colonoscopía cada 1-2 años con biopsias múltiples Se aconseja la realización de biopsias en los 4 cuadrantes cada 10 cm. Pancolitis A partir de los 8 años de evolución Formas izquierdas y en la enfermedad de Crohn A partir de los 12 años de evolución.

Enfermedad inflamatoria intestinal Colonoscopía y biopsias Negativa DALM Displasia asociada a lesión o masa Indefinida Displasia de bajo grado Displasia de alto grado Mantener vigillancia Cada 1-2 años Otra consulta Repetir en 6 meses Repetir en 6 meses. Consilderar colectomía Indicar colectomía

Programa de prevención del cáncer colorrectal Población Costos Educación Educación Médicos Sistema de salud Pautas Educación Médica contínua Público Atención gerenciada Seguridad social Programa