Fracturas abiertas clasificación de Gustilo y Anderson DR OSCAR R. RIVERA RESIDENTE 1ER AÑO CIRUGÍA Y ORTOPEDIA HSAD

HISTORIA la prioridad en el manejo de las fracturas abiertas era salvar la vida del enfermo.  2500 a.c, la prioridad en el manejo de las fracturas abiertas era salvar la vida del enfermo. definió de manera impecable la experiencia ortopédica del manejo de las FA en los últimos años, fue el primero que utilizo la antisepsia.  Siglo IV Hipócrates definió de manera impecable la experiencia ortopédica del manejo de las FA en los últimos años, fue el primero que utilizo la antisepsia. Las escuelas de Las escuelas de Galeno y Roger : ) ( ). Apoyaron el principio de evitar la supuración.  Salerno ( ) Mondeville ( ). Apoyaron el principio de evitar la supuración. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

HISTORIA Siglo XVI Ambrosio Paré descubrió accidentalmente que la cauterización de los tejidos originaba más tejido desvitalizado.  Siglo XVI Ambrosio Paré descubrió accidentalmente que la cauterización de los tejidos originaba más tejido desvitalizado.  Siglo XVIII Joseph Desault El primero en describir y definir el desbridamiento como una incisión profunda dentro de la herida. utilizo una solución neutra de hipoclorito.  I guerra mundial H.D. Dakin utilizo una solución neutra de hipoclorito. utilizaron penicilina en el tratamiento de las heridas.  II guerra mundial A. Fleming y B. H. Elliis utilizaron penicilina en el tratamiento de las heridas.. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

 Las Fa fueron llamadas también Fx compuestas. presentan las pautas claras y concisas respecto del tratamiento de las fracturas abiertas.  Era moderna Gustilo y Cols presentan las pautas claras y concisas respecto del tratamiento de las fracturas abiertas. Koval, KJ. Fracturas y Luxaciones. 2da ed. Editorial Marbán, HISTORIA

IMPORTANCIA  Las FA se asocian con poli traumatizados en un 70% de los casos.  La afectación importante de partes blandas conlleva a una contaminación e infección posterior.  Los accidentes de transito son la causa mas frecuente.  Los peatones, ocupantes de vehículos y los motorizados son los que presentan fracturas abiertas mas graves y complejas. Gustilo, Ramón B. Tratamiento de fracturas abiertas y sus complicaciones. Edit. Interamericana

IMPORTANCIA  Una fx abierta es una herida contaminada.  Entre el 60 y el 70% de estas heridas muestran crecimiento bacteriano a su ingreso.  Una fractura abierta requiere tratamiento de urgencia.  Una herida que permanece más de 8 horas sin manejo, se debe considerar una herida infectada y no tan solo contaminada. Silberman. Ortopedia y Traumatologia

Generalidades Fracturas Abiertas : Pérdida de continuidad ósea en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente a través de una herida en la piel, con afectación variable de partes blandas. La Fx debe considerar abierta si comunica con una vicera hueca (vejiga, recto) Gustilo, Ramón B. Tratamiento de fracturas abiertas y sus complicaciones. Edit. Interamericana Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Generalidades Existen 3 grandes grupos de FA que deben ser diferenciados desde el punto de vista etiopatogenico y anatomopatologico FA por causa directa FA por causa indirecta Fa secundarias o tardías Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

CLASIFICACIÓN Clasificacion Gustilo y Anderson 1976 y modificada en 1984 la mas usada en el mundo Clasificacion de Oestern y Tscherne 1984, Clasificacion AO 1990

CLASIFICACIÓN Criterios para la clasificación:  Tamaño de la herida  Grado de Contaminación  Lesión de partes blandas  Mecanismo de producción  Energía de impacto

Clasificación según Gustilo y Andersson. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado I Herida punzante < 1 cm de diámetro, que esta limpia. Lesión de dentro a fuera, sin contusión muscular y sin componente de aplastamiento FA Transversa u oblicua corta sin o con mínima conminución. La infección oscila entre 0 al 2% Tiempo medio de consolidación 14.7 semanas Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado II Laceración de la piel > 1cm, sin daño extenso de los tejidos blandos, como tampoco colgajos ni avulsión. Componente mínimo de aplastamiento FA simple u oblicua corta con mínima conminución. El riesgo de infección también es bajo entre el 2 y 7% Tiempo medio de consolidación 23.5 semanas Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado III FA con laceración, daño o perdida amplia de tejidos blandos. Fracturas segmentarias. Amputacion traumatica. Heridas por arma de fuego de alta velocidad. FA con mas de 8 horas de evolución Lesión de alta energía Tiene una elevada tasa entre el 10 y 50% Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado IIIa FA con laceración, daño o perdida de tejidos blandos con posibilidad de cobertura. Lesión de alta energía. Componente de aplastamiento grave. Sin denudación perióstica. Tiempo medio de consolidación 27.2 semanas Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado IIIb Perdida amplia de tejido blando con despegamiento del periostio y exposición del hueso que requiere métodos de cobertura secundarios. Asociado a una contaminación masiva. Tiempo medio de consolidación 38,0 semanas (sin perdida osea), 74 semanas con perdida ósea > 2cm. Y 50% de la circunferencia ósea. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Fracturas abiertas  Según Gustilo y Andersson  Grado IIIc Se asocian con lesiones arteriales y nerviosas que necesitan reparación independientemente del grado de lesión de los tejidos blandos. Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición

Principios del Tratamiento  Gustilo y Anderson (1976)  La considera Urgencia Quirúrgica.  Localizar lesiones asociadas.  Tratamiento antimicrobiano efectivo y eficaz.  Desbridamiento oportuno e irrigación masiva.  Fijación de la Fractura.  Cierre programado y sistemático de la herida.  Injerto precoz de hueso esponjoso.  Rehabilitación de la extremidad afectada.  Rehabilitación del paciente. Gustilo, Ramón B. Tratamiento de fracturas abiertas y sus complicaciones. Edit. Interamericana. 1983

ANTIBIOTICOTERAPIA Gustilo- Anderson Tratamiento de elecciónTratamiento optativoAlergia a penicilinaNotas Tipo I y II Cefazolina 1g IV en el ingreso seguido de cefazolina 1g/8h IV (3 dosis) Cirugía: 1g IV en la inducción. Repetir dosis de cefazolina 1g si duración de la cirugía ≥3h Cefazolina 1g/8h IV en el post operatorio (3 dosis). Amoxicilina-clavulánico 2g IV al ingreso seguido de amoxicilina- clavulánico 2g IV cada 8h (3 dosis) Vancomicina 1g IV una hora antes de la cirugía. Repetir dosis de vancomicina 1g si duración de la cirugía ≥6h. Tipos II y III A y B Cefazolina 2g IV al ingreso 1g/8h IV durante 48h desde el ingreso Gentamicina 240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso Cefazolina 2g IV al ingreso 1g/8h IV durante 48h desde el ingreso Levofloxacino 500mg IV cada 12h en perfusión lenta IV Vancomicina 1g/12h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso Gentamicina 240mg/24h IV administrando la primera dosis al ingreso y manteniendo la pauta durante 48h desde el ingreso Considerar el tratamiento coadyudante con cemento impregnado de antibiótico (3,6g de tobramicina por 40g de cemento) en fracturas con pérdida ósea o gran exposición Heridas contaminadas por materia orgánica Aplastamientos Tipo III C Añadir penicilina G UI/c4h al ingreso Sustituir cefazolina por amoxicilina- clavulánico 2g IV al ingreso seguido de amoxicilina-clavulánico 2g IV cada 8h no más de 72h Añadir clindamicina, 2,4– 2,7g/día IV, fraccionado en 2–4 dosis iguales

Bibliografia Gustilo, Ramón B. Tratamiento de fracturas abiertas y sus complicaciones. Edit. Interamericana Sociedad Española de cirugía ortopédica y traumatología 2da edición Revista española de cirugía ortopédica y traumatología año 2000 edición 1 Koval, KJ. Fracturas y Luxaciones. 2da ed. Editorial Marbán, Silberman ortopedia y traumatología3 era edición

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