DR. ARMANDO CABALLERO MR DE CIRUGÍA GENERAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS OMAR TORRIJOS HERRERA

Definición  Es la invaginación de un segmento del intestino (intussusceptum) en el lumen del segmento contiguo distal del intestino (intussuscipiens) World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

Historia  1674, Barbette  Primer caso reportado en Amsterdam  1789, John Hunter  Descripción detallado de un caso  “Introsuscepción”  1871, Sir Jonathan Hutchinson  Primera cirugía en un niño con intususcepción World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

Epidemiología  Niños 95%  1m – 2 a  <1% EN <3 MESES  Benigno, primario  80% - Reducción mecánica/hidrostática  La incidencia anual promedio de intususcepción fue de 5,4 casos por lactantes y la incidencia disminuyó de 6,1 a 3,9 por durante el decenio  H:M 3:2  ¿Estacional? hang HG, Smith PF, Ackelsberg J, Morse DL, Glass RI. Intussusception, rotavirus diarrhea, and rotavirus vaccine use among children in New York State. Pediatrics 2001; 108 : 54–60

Etiología  Primario o idiopático 80%  Hiperplasia Linfoide del íleon terminal  Infección del tracto respiratorio superior (adenovirus 40%) o enterocolitis  Relación se mantiene hasta la edad cumplida  Aproximadamente el 60% de las intususcepciones en niños mayores de 5 años de edad tienen LI  Secundario: Serie 174 pacientes  Divertículo de Meckel (32,4%), quiste de duplicación (12,5%), tejido aberrante (8,5%), pólipo intestinal (8,5%), linfoma (5,7%) y púrpura de Henoch-Schönlein (3.4%) Navarro O, Daneman A. Intussusception Part 3: diagnosis and management of those with an identifiable or predisposing cause and those that reduce spontaneously. Pediatr. Radiol. 2004; 3

Localización  90% Íleo-cólicas

Fisiopatología Lesión en la pared o irritante en la luz intestinal Altera la actividad peristálticaPunto de fijación Prolapso “interno” del intestino proximal acompañado del mesenterio Obstrucción al paso del contenido intestinal World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

Fisiopatología Obstrucción intestinal Alteración del flujo vascular Cambios inflamatorios Edema  Necrosis World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

Presentación Clínica  No existen criterios diagnósticos clínicos para la intususcepción  La tríada clásica: 36%  Larga duración de los síntomas  En general, cuanto más temprano un niño visita una clínica, menor es el grado o severidad de los síntomas. World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

Acute intussusception in infants and children as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Bines JE, Kohl KS, Forester J et al. Acute intussusception in infants and children as an adverse event following immunization: case definition and guidelines of data collection, analysis, and presentation. Vaccine 2014; 22: 569–74.

Presentación Clínica ¿Cuándo sospechamos intususcepciones? La irritabilidad y el llanto de origen desconocido en los niños en dolor abdominal, que suele ser seguida de vómitos refractarios.  Las heces sanguinolentas fueron detectables sólo en el 16% de los casos con duración de los síntomas de menos de 12 h, Y el sangrado rectal fue el signo primario en sólo el 8% de los casos  Heces sanguinolentas: Es un hallazgo tardío  También deben sospechar intususcepciones en los casos en que el primer síntoma de presentación es el letargo o el shock séptico Kaiser AD, Applegate KE, Ladd AP. Current success in the treatment of intussusception on children. Surgery 2007; 142: 469– 77.

Losek JD, Fiete RL. Intussusception and the diagnostic value of testing stool for occult blood. Am. J. Emerg. Med. 1991; 9

Diagnóstico  Prequirúrgico %  Típicamente, una mas "en forma de salchicha" en el cuadrante superior derecho del abdomen es palpable en 30-85% de los casos  Signo de Baile: 5%  Rx de abdomen : datos de oclusión o perforación  Estudios baritados vs MH  Ultrasonido  TAC  Sensibilidad  Precisión % World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): World J Gastroenterol 2009 April 28; 15(16):

S. TargetS. Menisco

S. MeniscoS. Resorte

 Las radiografías abdominales simples tienen un valor diagnóstico limitado, Pero son útiles para detectar el aire peritoneal libre o la obstrucción del intestino delgado  Recomendación B  La ecografía tiene casi 100% de sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de intususcepción, Y es útil para examinar la condición  Recomendación A  La ecografía tiene prioridad para el diagnóstico, pero si el diagnóstico es incierto o cuando la experiencia ecográfica no está disponible en una situación de emergencia, Estudio de enema de contraste es necesario  Recomendación A

Sg. Hayfork

Ecografía

 Considerando la exposición a la radiación, la TC no es la primera opción para el diagnóstico de la intususcepción. Pero es útil cuando no se puede descartar la sospecha de intususcepción del intestino delgado  Recomendación B

TAC

Colonoscopía

Tratamiento  Resolución operatoria vs no operatoria  Reducción Barium vs hidrostática vs neumática 80%  USG vs fluoroscopia  94mm Hg VS 120 mmHg  Tres intentos de 3 min "es el estándar Recomendación A  USG lo confirma  0.14% vs 0.37% vs 0.76% de riesgo de perforación  Menores de 6 meses  Egreso Recomendación C  Manipulación Manual Quirúrgica  ¿Antibióticos? Japanese Society of Emergency Pediatrics. Chapter 8 Treatment. In: Guideline Committee of the Japanese Society of Emergency Medicine (ed). Evidence-based Guidelines for the Management of Intussusception in Children. Herusu- shuppan, Tokyo, 2012; 38– 69

 17,927  14,524 Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. Gelareh Sadigh, Kelly H. Zou, Seyed Amirhossein Razavi, Ramsha Khan, and Kimberly E. Applegate American Journal of Roentgenology :5, W542-W549

82.7% 69.6%

Tasas de Perforación Meta-analysis of Air Versus Liquid Enema for Intussusception Reduction in Children. Gelareh Sadigh, Kelly H. Zou, Seyed Amirhossein Razavi, Ramsha Khan, and Kimberly E. Applegate American Journal of Roentgenology :5, W542-W %0.43%

Predictores de Isquemia Intestinal  Un mal estado general sugiere necrosis intestinal.  Duración de los síntomas más allá de 48 h, tipo ileoileocólico, Y la falta de flujo sanguíneo por Doppler color son indicadores valiosos para predecir la necrosis intestinal Yoshida F, Kamagata S, Hirobe S et al. Treatment of intussusceptions in children – do guidelines for treatment change with the use of a power Doppler? J. Abdom. Emerg. Med. 2007; 27: 721–4

Tratamiento  Quirúrgico  Diagnóstico  Perforación y necrosis  Malignidad  LI  Reducción fallida  Resección intestinal  Anastomosis vs derivación Stringer MD, Pablot SM, Brereton FJ. Pediatric intussusception. Br. J. Surg. 2010;

 La operación está indicada en un choque no corregible, sospechoso de necrosis / perforación intestinal, peritonitis, invaginación irreducible, Y la presencia de LP  Recomendación A  La resección intestinal está indicada en presencia de necrosis / perforación intestinal, PLP y susceptibilidad de intus irreductible operativamente  Recomendación A  No hay evidencia para apoyar procedimientos adicionales de ileopexia, separación de la banda ileocecal, O apendicectomía para prevenir recidivas  Recomendación C Daneman A, Navaro O. Intussusception Part 2: an update on the evolution of management. Pediatr. Radiol. 2004; 34: 97–108.

Ventajas del abordaje Laparoscópico  Se puede esperar un inicio temprano de la ingesta oral y una hospitalización más corta después de los procedimientos laparoscópicos en comparación con los procedimientos abiertos  Recomendación C Bailey KA, Wales PW, Gerstle JT. Laparoscopic versus open reduction of intussusception in children: a single- institution comparative experience. J. Pediatr. Surg. 2007